Разрыв сухожилий плеча (ротаторной манжеты): когда операция, а когда без неё
Разрыв сухожилий плеча — это нарушение целостности волокон одной или нескольких мышц ротаторной манжеты: супраспинатуса (надостной), инфраспинатуса (подостной), тереса минор (малой круглой) или субскапуляриса (подлопаточной). Разрыв бывает частичным (partial-thickness) — повреждена часть толщины сухожилия, и полным (full-thickness) — сухожилие разорвано по всей толщине насквозь. Более 90% разрывов приходятся на супраспинатус: сухожилие идёт в узком «коридоре» под акромионом и при возрасте, перегрузке или травме страдает первым. Это не тендинит (воспаление сухожилия без нарушения целостности) и не импинджмент-синдром (сдавление сухожилия без разрыва): три состояния идут одной цепочкой, но тактика при них разная. Оговорка: БСК (Краснодар) — консервативная клиника: МРТ (магнитно-резонансную томографию), УЗИ, операции и блокады мы не делаем — при показаниях маршрутизируем.
Опубликовано 06.09.2025 · Обновлено 15.07.2026
Коротко
- Что рвётся. Чаще всего сухожилие супраспинатуса (надостной мышцы) — более 90% всех разрывов манжеты. Реже — инфраспинатус и субскапулярис [1][2].
- Два типа. Частичный разрыв — повреждена часть толщины сухожилия; полный — сухожилие разорвано насквозь. Отдельно выделяют массивные разрывы (> 5 см или два сухожилия) [1].
- Механизм. Острый — падение на вытянутую руку, вывих плеча, поднятие тяжести. Дегенеративный — годы перегрузки, сужение подакромиального пространства, возраст > 50 [1][2].
- Симптомы. Слабость при подъёме руки в сторону, боль ночью на больной стороне, невозможность удержать руку на уровне плеч (drop-arm), затруднения при расчёсывании и застёгивании бюстгальтера [1][3].
- Диагностика. Тесты Джобе («пустая банка», empty can) для супраспинатуса, drop-arm test для полного разрыва, external rotation lag sign для инфраспинатуса, belly-press для субскапуляриса. Первый инструмент — УЗИ (чувствительность 91–92%). МРТ — для оценки размера, ретракции и жировой инфильтрации по Goutallier [2][4].
- Лечение. Консервативное (ЛФК, физиотерапия, короткий курс НПВП) — при частичных, малосимптомных и возрастных разрывах. Операция — при остром травматическом разрыве у активного человека < 65 лет, прогрессирующей слабости и неуспехе консервативной терапии 3–6 мес. [3][5].
- Что делает БСК. Осмотр ортопеда, клинические тесты, разбор УЗИ/МРТ, ЛФК с инструктором ЛФК, мягкая мануальная терапия, массаж, физиотерапия и УВТ. УЗИ, МРТ и операции не делаем — маршрутизируем.
Врачи БСК — ведут приём в Краснодаре, без операций и блокад
Что такое разрыв ротаторной манжеты плеча и чем он отличается от тендинита и импинджмента?
Ротаторная манжета плеча — это «мышечный воротник» из четырёх сухожилий, обхватывающих головку плечевой кости и удерживающих её в суставной впадине лопатки. Каждое сухожилие крепится к собственному участку большого или малого бугорка плечевой кости и отвечает за определённое движение [1]. Когда волокна сухожилия рвутся — частично или на всю толщину, — это и называется разрыв ротаторной манжеты.
Важно не путать разрыв с двумя соседними диагнозами — тендинитом и импинджмент-синдромом. Все три относятся к одной анатомической зоне (подакромиальное пространство), но описывают разное состояние сухожилия.
| Состояние | Что происходит | Целостность сухожилия | Ключевой признак |
|---|---|---|---|
| Тендинит | Воспаление и дегенерация сухожилия без разрыва волокон | Сохранена | Боль при движении, сила почти сохранена |
| Импинджмент-синдром | Сдавление сухожилия между головкой плеча и акромионом | Сохранена (или частичный разрыв как следствие) | Болезненная дуга 60–120°, тест Neer, Hawkins |
| Разрыв ротаторной манжеты | Нарушение целостности волокон сухожилия | Нарушена (частично или полностью) | Слабость при отведении и ротации, drop-arm test |
Практический смысл триады — в тактике. Тендинит и импинджмент часто уходят за 6–12 недель консервативной терапии. Разрыв — принципиально другой вопрос: полное сухожилие само не срастается. Тактику выбирают по типу разрыва, возрасту, активности и МРТ-картине [3][5]. Общая картина боли в плече — в статье «Болит плечо: 7 причин».
Виды разрывов ротаторной манжеты: частичный, полный, массивный, острый и дегенеративный
Разрывы классифицируют по толщине, размеру и механизму. От этого зависит и тактика, и прогноз [1][3].
| Признак | Варианты | Пояснение |
|---|---|---|
| По толщине | Частичный (partial-thickness) vs полный (full-thickness) | Частичный — повреждена часть толщины; полный — сквозной разрыв |
| Локализация частичного | Со стороны бурсы (bursal-side), со стороны сустава (articular-side), внутри сухожилия (intratendinous) | Articular-side встречаются чаще, чем bursal-side. Влияет на выбор техники операции |
| По размеру полного | Малый (< 1 см), средний (1–3 см), крупный (3–5 см), массивный (> 5 см или два сухожилия) | Массивные разрывы чаще требуют операции и хуже поддаются сшиванию |
| По механизму | Острый травматический, дегенеративный (возрастной), острый на фоне хронического | Острый чаще у молодых после травмы; дегенеративный — годы перегрузки |
| По ретракции | Patte I (у большого бугорка), II (до середины головки), III (за суставную впадину) | Чем больше ретракция — тем труднее сшивание и хуже прогноз |
| По жировой инфильтрации | Goutallier 0, I, II, III, IV | Оценивают на МРТ или КТ. > II — сшивание редко эффективно [6] |
Отдельно — субскапулярис. Разрыв подлопаточной часто пропускают: он даёт слабость при внутренней ротации (belly-press, lift-off), а не при подъёме руки. Часто сопровождает передний вывих плеча у людей > 40 [1].
Симптомы разрыва сухожилий плеча: слабость при подъёме и ночная боль
Классические жалобы при разрыве манжеты складываются в узнаваемую триаду: боль, слабость, ограничение движения. Соотношение этих трёх компонентов подсказывает, что именно порвано и насколько сильно [1][3].
- Боль в наружной поверхности плеча. В дельтовидной области, с отдачей в середину плеча. Усиливается при работе с поднятыми руками (вешание штор, покраска потолка).
- Ночная боль на больной стороне. Один из самых характерных признаков. Пациенты не могут спать на поражённой руке, укладываются с подушкой под локтем.
- Слабость при отведении и наружной ротации. Трудно поднять руку в сторону, причесаться, достать с верхней полки, застегнуть бюстгальтер сзади.
- «Мёртвая рука» после травмы. При остром разрыве после падения — резкая боль и невозможность поднять руку.
- Хруст и щелчки при движении. Головка плеча смещается вверх и трётся об акромион.
- Псевдопаралич. При массивном разрыве активно поднять руку выше 90° невозможно, а пассивно — сохранено. Признак операционной ситуации.
При частичном разрыве и у пожилых чаще преобладает боль, при полном — слабость. Если после травмы плечо совсем не поднимается — срочно к ортопеду: реконструктивная операция при остром разрыве даёт лучший результат в первые 3–6 месяцев [3].
Причины и факторы риска: почему рвётся сухожилие плеча
У разрыва манжеты почти всегда две составляющие: внутренние изменения сухожилия и внешний толчок — травма или пик перегрузки. Чем старше пациент — тем больше вклад дегенерации; чем моложе — тем чаще нужен травматический эпизод [1][2].
- Возраст. После 50 лет частота разрывов растёт лавинообразно. К 60 годам разрыв (часто бессимптомный) находят у каждого четвёртого, к 80 — более чем у половины [2].
- Хроническая перегрузка над головой. Штукатуры, монтажники, теннисисты, пловцы, метатели. Сухожилие годами трётся об акромион.
- Травма. Падение на вытянутую руку или плечо, вывих плеча (у > 40 лет часто сопровождается разрывом), рывок при подъёме тяжести.
- Сужение подакромиального пространства. Крючкообразный акромион (тип III по Bigliani), остеофиты акромиально-ключичного сустава уменьшают «коридор» для супраспинатуса. Подробнее — в материале про импинджмент-синдром.
- Курение. Ухудшает кровоснабжение сухожилий и снижает шансы успешного сшивания.
- Диабет и дислипидемия. Ассоциированы с тендинопатиями и плохим заживлением после реконструкции.
- Наследственность. Семейная предрасположенность подтверждена крупными когортами.
Отдельно упомянём «замороженное плечо» (адгезивный капсулит) — там тоже боль и ограничение движений, но механизм другой: воспаление и фиброз капсулы, а не разрыв. При сочетании план строят в два этапа: сперва вернуть объём движения, потом решать вопрос манжеты.
Диагностика разрыва ротаторной манжеты: тесты Джобе и drop-arm, УЗИ или МРТ
Диагноз ставят по совокупности: анамнез (как и когда возникла боль), осмотр с клиническими тестами и визуализация (УЗИ и/или МРТ). УЗИ и МРТ — сопоставимые по точности методы: чувствительность УЗИ для полного разрыва 91–92%, МРТ — 92–95% [4]. Разница в том, что УЗИ дешевле и доступнее, а МРТ лучше показывает размер, ретракцию и жировую атрофию для планирования операции [3].
- Тест Джобе («пустая банка», empty can). Руки отведены 90°, наклон вперёд 30°, большой палец вниз. Врач давит вниз, пациент сопротивляется. Слабость и боль — супраспинатус.
- Drop-arm test. Пациент отводит руку до 90° и медленно опускает. При полном разрыве рука «падает» толчками, удержать невозможно.
- External rotation lag sign. Врач поднимает руку в наружную ротацию до максимума и отпускает. Рука «не удерживается», лаг > 10° — инфраспинатус.
- Hornblower's sign. Рука 90°, локоть согнут; при наружной ротации кисть «падает» ко рту — массивный разрыв teres minor и инфраспинатуса.
- Belly-press. Ладонь на живот, локоть вперёд, давить ладонью, не отклоняя локоть. Локоть «уходит» назад — субскапулярис.
- Lift-off (Gerber). Тыльная сторона ладони на пояснице, оторвать от спины назад. Невозможность — полный разрыв субскапуляриса.
- Neer, Hawkins–Kennedy. Провокация импинджмент-боли — неспецифичны для разрыва.
- УЗИ плечевого сустава. Первая линия визуализации. Быстро, доступно, динамично. Чувствительность 91–92%, специфичность 85–93% для полного разрыва. Оператор-зависимо [4]. БСК УЗИ не делает — маршрутизируем.
- МРТ плечевого сустава. Оценка размера разрыва, ретракции, жировой инфильтрации мышцы, сухожилия бицепса и хряща. Обязательна при планировании операции [3].
- МР-артрография. Контраст в сустав повышает точность для частичных articular-side разрывов. У молодых спортсменов при неубедительной обычной МРТ.
- Рентген плеча. Косвенные признаки: сужение подакромиального пространства (норма > 7 мм), кранизация головки, кисты в бугорке. Исключает перелом и показывает тип акромиона.
Когда операция при разрыве манжеты, а когда без неё
Главный вопрос при подтверждённом разрыве — оперировать или лечить консервативно. Однозначного ответа «при полном разрыве всегда операция, при частичном — всегда без» не существует. Ключевые факторы — возраст, острота травмы, размер разрыва, жировая инфильтрация, требования к функции руки и эффект консервативного лечения. Клинические рекомендации AAOS 2019 и Cochrane-обзоры фиксируют это как ситуацию совместного решения врача и пациента [3][5].
| Ситуация | Тактика | Почему |
|---|---|---|
| Острый травматический полный разрыв у активного пациента < 65 лет | Раннее сшивание (в первые 3–6 месяцев) | Свежее сухожилие лучше приживается, ретракция и атрофия не успели развиться |
| Молодой пациент со спортивными или профессиональными нагрузками над головой | Хирургическое лечение | Требования к силе высокие, консервативная тактика редко возвращает прежний уровень |
| Прогрессирующая слабость, псевдопаралич, невозможность работать | Операция | Без вмешательства функция руки продолжит ухудшаться |
| Массивный разрыв с Goutallier > II | Индивидуально: обсуждают транспозиции, реверсивный протез или ЛФК | Обычное сшивание уже неэффективно |
| Пожилой пациент (> 70) с умеренными жалобами, малой активностью | Консервативное лечение | Результат ЛФК часто сопоставим с операционным при низких требованиях |
| Частичный или малый разрыв без слабости | Консервативное лечение | Даже при полных малых разрывах у пожилых Cochrane показывает сопоставимые результаты с операцией [5] |
| Разрыв как случайная находка на МРТ без жалоб | Наблюдение, профилактическая ЛФК | Бессимптомные разрывы у половины пожилых — лечения не требуют |
Отдельно про артроскопию vs открытую операцию. Артроскопия сегодня стандарт: меньше травма тканей, быстрее восстановление. Открытая техника остаётся при массивных разрывах. При массивных невосстанавливаемых разрывах у активных пациентов обсуждают superior capsular reconstruction (SCR) и транспозицию широчайшей мышцы. Реверсивное эндопротезирование — при массивных разрывах с артропатией манжеты (артропатия ротаторной манжеты, Milwaukee shoulder) у пожилых, когда сшивание невозможно.
Плановый визит
Хроническая тупая боль в плече, лёгкая слабость при подъёме руки, случайная находка разрыва на МРТ без функциональных жалоб. Осмотр ортопеда в течение 2–4 недель.
Ускоренный визит
Стойкая ночная боль > 4 недель, нарастающая слабость, проблемы с бытовыми действиями (расчесаться, застегнуть бюстгальтер), впервые появившийся хруст в плече. Осмотр и УЗИ в 1–2 недели.
Срочно / 103
Резкая боль и невозможность поднять руку после падения или травмы, ощущение «мёртвой руки», деформация плеча, потеря чувствительности в руке. Отёк, покраснение и лихорадка — исключить септический артрит. Внезапная сильная боль в надплечье с последующей слабостью без травмы (особенно после ОРВИ/вакцинации) — невралгическая амиотрофия.
Консервативное лечение разрыва: ЛФК, физиотерапия, УВТ, эргономика
Для большинства пациентов с частичным разрывом и для многих — с небольшим полным разрывом — консервативное лечение остаётся основой. Оно решает три задачи: снять боль (в том числе ночную), восстановить объём движения и укрепить сохранные стабилизаторы плеча так, чтобы уменьшенная нагрузка на повреждённое сухожилие не приводила к прогрессированию разрыва [5].
| Метод | Суть | Когда назначают |
|---|---|---|
| ЛФК (лечебная физкультура) | Ступенчатая программа: изометрия, лопаточная стабилизация, работа со средней и нижней трапецией, сохранённой частью манжеты | Все стадии; ядро долгосрочного результата |
| Мягкая мануальная терапия | Мобилизации плечевого и акромиально-ключичного суставов, работа с грудным отделом позвоночника и лопаткой | Ограничение объёма движения, дисфункция лопатки |
| Массаж | Лечебный массаж надплечья, паравертебральной зоны, работа с триггерами дельтовидной мышцы | Мышечное напряжение, вспомогательный метод |
| Физиотерапия | Магнит, лазер, электрофорез, ультразвук с гидрокортизоном (по назначению врача) | Обострения, снятие боли, поддержка ЛФК |
| УВТ (ударно-волновая терапия) | Курс из 3–5 сеансов, стимуляция репаративных процессов в сухожилии | Хронические частичные разрывы, кальцифицирующий тендинит |
| Медикаменты | Короткие курсы НПВП (нестероидных противовоспалительных препаратов), парацетамол | Строго по назначению врача при обострениях. В БСК не выписываем — только рекомендации |
| Эргономика и модификация активности | Убрать работу с поднятыми руками, спать на здоровой стороне с подушкой под больной рукой | Всегда — без этого прогресса не будет |
ЛФК — основа консервативного лечения. Программа ступенчатая:
- Фаза 1 (1–4 недели). Снятие боли, изометрия, маятниковые упражнения, лопаточная стабилизация.
- Фаза 2 (4–8 недель). Восстановление активной амплитуды, эспандер в ротации, укрепление трапеции и передней зубчатой.
- Фаза 3 (2–3 месяца). Функциональные упражнения, подъёмы в плоскости лопатки, лёгкий вес, возврат к быту.
- Фаза 4 (3–6 месяцев). Возврат к спорту — только после восстановления симметричной силы. Далее — поддерживающий комплекс 2–3 раза в неделю пожизненно.
Что делать не стоит при разрыве манжеты:
- Не «разрабатывать через боль» в острый период. Форсированное отведение и отжимания на больной руке усугубляют разрыв.
- Не делать инъекции ГКС в сухожилие или бурсу без веских причин. Кратковременно снимают боль, но ускоряют дегенерацию волокон и ухудшают результат операции. В БСК блокады не делаем.
- Не иммобилизовать плечо на недели. Косынка на 1–3 дня в острейший период допустима; долгая фиксация ведёт к замороженному плечу.
- Не качать больную руку с отягощением. Штанга, жимы над головой, тяга — до восстановления симметричной силы.
- Не лечиться PRP и «стволовыми клетками» вместо стандартной терапии — убедительных данных по разрывам нет.
- Не игнорировать нарастающую слабость. Разрыв за год-два увеличивается в среднем на 2 мм; массивные с ретракцией сшить труднее.
Особенно осторожно с инъекциями кортикостероидов
Многократные инъекции ГКС в подакромиальную сумку в течение года ассоциированы с увеличением частоты повторных разрывов после сшивания и с прогрессированием дегенерации сухожилия. Международные обзоры допускают одну инъекцию для облегчения боли перед началом ЛФК, но повторные курсы не рекомендованы. Как консервативная клиника, БСК не выполняет блокад и инъекций.
Что мы делаем при разрыве сухожилий плеча в БСК (Краснодар)
БСК — консервативная клиника: без операций, блокад и инъекций. При разрыве манжеты мы выстраиваем маршрут: приём ортопеда, клинические тесты, разбор Ваших снимков УЗИ и МРТ, ЛФК с инструктором, мягкая мануальная терапия, массаж, физиотерапия и УВТ. УЗИ, МРТ и хирургию не делаем — маршрутизируем в лучевые центры и к ортопеду-хирургу.
Оценка
Приём у ортопеда: жалобы, объём движений, тесты Джобе, drop-arm, external rotation lag, belly-press, разбор Ваших снимков. Решаем, нужны ли УЗИ или МРТ.
Индивидуальная программа
ЛФК с инструктором ЛФК, мягкая работа у мануального терапевта, массаж, физиотерапия и УВТ. Приёмы подбираем под тип разрыва и активность.
Домашняя работа
Учим Вас коротким домашним комплексам с эспандером и правим ошибки. Отдельно — эргономика сна, разбор бытовых движений, режим микро-пауз при работе руками.
Маршрутизация
При остром травматическом разрыве, нарастающей слабости или неуспехе консервативной терапии — направляем на МРТ и к ортопеду-хирургу для решения об операции. После сшивания — ведём реабилитацию.
Частые вопросы о разрыве сухожилий плеча
Может ли разрыв сухожилия плеча зажить сам?
Полный разрыв сухожилия сам не «зашивается» — края расходятся, а не срастаются. Но это не значит, что нужна операция: у пожилых и при малых разрывах ЛФК укрепляет соседние мышцы (стабилизаторы лопатки, дельту, оставшуюся часть манжеты), и функция руки восстанавливается. Частичные разрывы иногда стабилизируются и уменьшают симптомы за счёт компенсации.
Чем разрыв манжеты отличается от тендинита и импинджмент-синдрома?
Тендинит — это воспаление и дегенерация сухожилия без нарушения целостности волокон. Импинджмент-синдром — сдавление сухожилия между акромионом и головкой плеча, тоже без разрыва. Разрыв — это уже нарушение целостности, частичное или полное. Часто они идут цепочкой: годы импинджмента ведут к тендинопатии, тендинопатия — к частичному разрыву, а частичный со временем может стать полным.
Что покажет УЗИ и надо ли делать МРТ?
УЗИ хорошо видит полные разрывы супраспинатуса и инфраспинатуса, чувствительность 91–92%. Оно доступнее и дешевле МРТ, поэтому в большинстве случаев начинают с него. МРТ подключают для точной оценки размера разрыва, степени ретракции сухожилия, жировой инфильтрации по Goutallier, состояния сухожилия бицепса и хряща — всё это важно при планировании операции.
Всегда ли нужна операция при полном разрыве?
Нет. Операция обязательна при остром травматическом разрыве у активного человека моложе 65 лет, при прогрессирующей слабости, при псевдопараличе. У пожилых с умеренными симптомами консервативная тактика (ЛФК, физиотерапия, УВТ) часто даёт результат, сопоставимый с хирургическим. Ключевое решение принимают на очной консультации после осмотра и снимков.
Что такое классификация Goutallier и зачем она нужна?
Это шкала жировой инфильтрации мышц ротаторной манжеты по МРТ или КТ, от 0 (нет жира) до IV (жира больше, чем мышцы). При Goutallier > II сшивание сухожилия часто не восстанавливает силу — мышца уже слишком атрофирована. Такие пациенты либо идут на альтернативные операции (реверсивный протез, транспозиция сухожилий), либо остаются на консервативной тактике.
Помогает ли УВТ при разрыве манжеты?
Ударно-волновая терапия применяется при хронических частичных разрывах, кальцифицирующем тендините и тендинопатии сухожилий манжеты. Она стимулирует репаративные процессы и уменьшает боль. При полных разрывах УВТ рассматривают как вспомогательный метод. Курс обычно 3–5 сеансов раз в неделю.
Можно ли заниматься спортом с разрывом манжеты?
Зависит от типа разрыва и требований к плечу. При малых частичных разрывах и бессимптомных находках разрешены плавание кролем и брассом с правильной техникой, скандинавская ходьба, велотренажёр, силовые упражнения без осевой нагрузки над головой. Не рекомендованы жимы штанги над головой, отжимания на больной руке, контактные виды спорта. При полном разрыве и тем более после операции режим согласуют с лечащим врачом.
Читайте также
- Болит плечо: 7 причин и что делать
- Тендинит плечевого сустава: симптомы и лечение
- Импинджмент-синдром плеча: сдавление сухожилия под акромионом
- Замороженное плечо (адгезивный капсулит): почему рука перестаёт подниматься
- Травматолог-ортопед БСК в Краснодаре
- Вертебролог БСК: работа с шейно-грудным отделом при болях в плече
- Массажист БСК: лечебный массаж надплечья
- Рефлексотерапевт БСК: иглорефлексотерапия при боли в плече
- Физиотерапевт БСК: магнит, лазер и ультразвук при тендинопатиях
Источники
- Varacallo M, El Bitar Y, Sina RE, Mair SD. Rotator Cuff Syndrome. StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; обновлено 05.03.2024. NBK531506. ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK531506
- Yamamoto A, Takagishi K, Osawa T, et al. Prevalence and risk factors of a rotator cuff tear in the general population. J Shoulder Elbow Surg. 2010;19(1):116–120. PMID: 19540777. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19540777
- Weber S, Chahal J. Management of Rotator Cuff Injuries. J Am Acad Orthop Surg. 2020;28(5):e193–e201. Клинические рекомендации AAOS по лечению разрывов ротаторной манжеты. PMID: 31599763. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31599763
- Roy JS, Braën C, Leblond J, et al. Diagnostic accuracy of ultrasonography, MRI and MR arthrography in the characterisation of rotator cuff disorders: a systematic review and meta-analysis. Br J Sports Med. 2015;49(20):1316–1328. PMID: 25677796. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25677796
- Karjalainen TV, Jain NB, Heikkinen J, Johnston RV, Page CM, Buchbinder R. Surgery for rotator cuff tears. Cochrane Database Syst Rev. 2019;(12):CD013502. PMID: 31813166. cochranelibrary.com/CD013502
- Goutallier D, Postel JM, Bernageau J, et al. Fatty muscle degeneration in cuff ruptures. Pre- and postoperative evaluation by CT scan. Clin Orthop Relat Res. 1994;(304):78–83. PMID: 8020238. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8020238
- Kuhn JE, Dunn WR, Sanders R, et al. Effectiveness of physical therapy in treating atraumatic full-thickness rotator cuff tears: a multicenter prospective cohort study. J Shoulder Elbow Surg. 2013;22(10):1371–1379. PMID: 23540577. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23540577
