Протрузия грудного отдела — симптомы, чем отличается от межрёберной невралгии и сердечной боли
На МРТ в заключении — «дорсальная протрузия диска Th7–Th8 до 3 мм». И целый список вопросов: насколько это опасно, чем отличается от шейной или поясничной, не путают ли с межрёберной невралгией или болью от сердца. Грудной отдел — самая редкая локализация протрузий и грыж: всего около 0,15–4% всех симптомных грыж дисков локализуются в грудном отделе [1][4]. И именно поэтому диагноз часто ставится с опозданием: пациенты лечатся от «межрёберной невралгии», «остеохондроза» или даже «кардиалгии», пока не попадают на МРТ.
Коротко
- Протрузия грудного отдела — выпячивание межпозвонкового диска без разрыва фиброзного кольца. Грудной отдел редко даёт симптомные грыжи: около 0,15–4% всех симптомных грыж дисков локализуются в грудном отделе [1].
- Большинство протрузий на МРТ бессимптомны. По данным МРТ-исследований у людей без жалоб на грудной отдел изменения дисков (выпячивания, дегидратация) встречаются у значительной доли обследованных [2][4].
- Симптомы при симптомной протрузии: ноющая боль в межлопаточной зоне, опоясывающая боль по ходу ребра, ограничение разгибания грудного отдела. При большой грыже с компрессией спинного мозга — миелопатия (слабость в ногах, нарушение походки, нарушение функции тазовых органов) [3].
- Грудная клетка узкая: позвоночный канал в грудном отделе уже, чем в шейном и поясничном. Поэтому даже небольшая грыжа может дать неврологическую симптоматику.
- В БСК (Краснодар) при типовой клинике без выраженного неврологического дефицита работаем консервативно: мануальный терапевт, инструктор ЛФК, врач-физиотерапевт, при показаниях УВТ. Первичный приём 2 000 ₽. При красных флагах — направление к нейрохирургу или вертебрологу.
Что такое протрузия грудного отдела?
Протрузия — это начальная стадия дегенеративных изменений диска: пульпозное ядро смещается в сторону, выпячивая фиброзное кольцо без его разрыва. По размерам протрузии разделяют условно: маленькие (до 3 мм), средние (3–5 мм), большие (свыше 5 мм). При разрыве фиброзного кольца и выходе содержимого ядра наружу — уже грыжа (экструзия).
Грудной отдел — самая редкая локализация. Это связано с особенностями анатомии: грудные позвонки соединены с рёбрами через рёберно-позвонковые суставы, что делает грудной отдел жёстче и менее подвижным, чем шейный и поясничный. Это снижает нагрузку на диски — и, как следствие, частоту их выпячиваний.
Чаще всего протрузии грудного отдела находят на уровнях Th6–Th12 (нижнегрудной), на пересечении со сравнительно подвижным поясничным отделом.
Какие симптомы?
Важно сразу: большинство протрузий грудного отдела бессимптомны. По данным МРТ-исследований изменения дисков грудного отдела (выпячивания, дегидратация, грыжи Шморля) часто встречаются у людей без жалоб [2].
Когда симптомы есть, они могут быть такими:
- Локальная ноющая боль в межлопаточной зоне или на уровне Th6–Th10. Усиливается при длительном сидении, в неудобной позе.
- Опоясывающая боль по ходу ребра — имитирует межрёберную невралгию. Обычно односторонняя, идёт по дерматому соответствующего грудного корешка.
- Боль при глубоком вдохе, кашле, чихании — за счёт повышения внутригрудного давления и подвижности рёбер.
- Ограничение разгибания грудного отдела — пациент не может выпрямиться, наклониться назад.
- Парестезии (онемение, покалывание) в зоне соответствующего дерматома. Реже, чем при шейных и поясничных протрузиях.
- При большой грыже с компрессией спинного мозга — миелопатия: слабость в ногах, нарушение походки, изменение рефлексов, нарушение функции тазовых органов. Это уже хирургическая ситуация [3].
Чем грудная протрузия отличается от похожих состояний?
Боль в грудной клетке — одна из самых сложных в дифференциальной диагностике. Несколько причин могут давать похожую картину, и при подозрении на сердечный компонент всегда первым исключается ишемия.
| Состояние | Главные признаки | Как отличить |
|---|---|---|
| Протрузия грудного отдела | Ноющая боль в межлопаточной зоне или опоясывающая, усиление при разгибании и дыхании | Связь с движением, поза. На МРТ — выпячивание диска |
| Межрёберная невралгия | Стреляющая, жгучая боль по ходу одного ребра, усиление при дыхании | Чёткая локализация по одному межреберью, болезненность при пальпации межреберья |
| Торакалгия (мышечно-фасциальная) | Диффузная ноющая боль, болезненность мышц (трапециевидной, ромбовидных) | Связь с позой, длительностью сидения, без неврологической симптоматики |
| Сердечная боль (стенокардия, инфаркт) | Давящая, сжимающая боль за грудиной, иррадиация в левую руку и нижнюю челюсть, связь с нагрузкой | Связь с физической нагрузкой, эффект от нитроглицерина, изменения на ЭКГ. Требует ЭКГ и осмотра кардиолога |
| Опоясывающий лишай (Herpes zoster) | Острая жгучая боль по дерматому, затем (через 2–5 дней) — пузырьковая сыпь | Появление характерной сыпи по дерматому. До сыпи — диагностика по клинике |
| Болезнь Шейермана (юношеский кифоз) | Кифоз грудного отдела у подростка, ноющая боль после нагрузки | Возраст 12–18 лет, характерная картина на рентгене (клиновидные позвонки). Ведут педиатр с инструктором ЛФК; при возврате к нагрузке — спортивный врач |
Красные флаги: когда не к мануальному, а к нейрохирургу или в скорую
- Слабость в ногах — нарастающая в течение дней или недель.
- Нарушение походки — шатание, неустойчивость, потеря координации.
- Нарушение функции тазовых органов — задержка или недержание мочи, кала.
- Двустороннее онемение ног.
- Свежая травма грудного отдела (падение с высоты, ДТП, удар).
- Лихорадка, потеря веса, ночные боли — исключение инфекционных, онкологических причин.
- Прогрессирующий неврологический дефицит любого характера.
Эти симптомы могут указывать на компрессию спинного мозга большой грыжей с развитием миелопатии или другую серьёзную причину. Требуется срочная неврологическая оценка и нередко — нейрохирургическое лечение.
Когда нужна МРТ и другие обследования
- МРТ грудного отдела позвоночника — стандарт диагностики. Показана при типичной клинике протрузии с опоясывающей болью, длительности симптомов более 4–6 недель без улучшения, неврологическом дефиците, подозрении на миелопатию.
- Рентгенография — информативна для оценки структурных изменений (кифоз, спондилёз, болезнь Шейермана, переломы), но не показывает грыжи и не оценивает спинной мозг.
- КТ грудного отдела — при подозрении на костные изменения, при противопоказаниях к МРТ.
- ЭКГ + консультация кардиолога — обязательно при болях в области сердца, давящем характере, связи с нагрузкой.
- Дерматологический осмотр — при подозрении на опоясывающий лишай (по характерной сыпи).
Что работает: лечение в БСК
При типовой клинике (мышечно-фасциальный компонент + дегенеративные изменения без неврологического дефицита) работают активный режим вместо длительной иммобилизации, дозированная мобилизация и упражнения — общий принцип ведения скелетно-мышечной боли в шейно-грудной зоне [5]. Программа состоит из нескольких частей:
- Мягкая мануальная мобилизация грудного отдела и рёберно-позвонковых суставов у мануального терапевта. Цель — восстановить подвижность гипомобильных сегментов и снять рефлекторный мышечный спазм. Подробнее об услуге.
- ПИРМ (постизометрическая релаксация мышц) — для трапециевидной, ромбовидных, межрёберных, длинных разгибателей спины.
- Индивидуальная ЛФК с инструктором ЛФК: мобилизация грудного отдела (упражнения в разгибании, ротации), стабилизаторы лопатки (нижняя трапециевидная, передняя зубчатая, ромбовидные), дыхательная гимнастика для подвижности рёбер.
- Физиотерапия у врача-физиотерапевта: УЗТ (ультразвуковая терапия), фонофорез с противовоспалительными препаратами на болезненную зону, по показаниям магнитотерапия.
- УВТ (ударно-волновая терапия) — при стойких миофасциальных триггерных точках в околопозвоночных мышцах и трапециевидных.
- НПВП коротким курсом по назначению врача при остром болевом синдроме.
- Лечебный массаж у массажиста в подострой фазе.
- Эргономика и режим: высота монитора на уровне глаз, опора поясничного отдела, перерывы каждые 30–45 минут.
При хроническом течении с эпизодами обострений может подключаться алголог (специалист по боли) для подбора схемы обезболивания и работы с центральной сенситизацией. При сохраняющихся структурных вопросах — консультация вертебролога. Восстановление после острого периода и работа с моторным контролем — реабилитолог.
Что НЕ работает или вредит
- Жёсткие манипуляции с импульсом без чёткой диагностики.
- Курсы «сосудистых уколов и витаминов» без подтверждённого дефицита — нет доказательной базы.
- Длительная иммобилизация и постельный режим — ослабляют стабилизаторы.
- Универсальные комплексы из интернета — при острой боли могут усиливать симптомы.
- Корсет на постоянной основе — длительное ношение ухудшает работу собственных мышц.
Из практики БСК — типовой случай
До приёма
Мужчина, 42 года, бухгалтер. Жалобы 6 недель: ноющая боль в межлопаточной зоне, периодически — опоясывающая боль по правому боку на уровне 7–8-го ребра. Усиление при длительном сидении, при глубоком вдохе. Самостоятельно принимал НПВП — помогало временно. Терапевт направил к кардиологу — ЭКГ в норме, кардиальная причина исключена. Невролог направил на МРТ грудного отдела.
Что нашли на приёме
Гипомобильность грудного отдела при тестах ротации и разгибания. Болезненность при пальпации на уровне Th7–Th8 справа, активные триггерные точки в правой ромбовидной и средней трапециевидной с воспроизведением опоясывающей боли. Тест Спурлинга отрицательный (исключает шейную радикулопатию). Неврологический статус — норма. На МРТ — дорсальная медианная протрузия диска Th7–Th8 до 3 мм, без компрессии спинного мозга. Заключение: миофасциальный синдром грудного отдела на фоне умеренной протрузии Th7–Th8.
Что делали
Программа на 6 недель. 4 сеанса мягкой мануальной мобилизации грудного отдела и рёберно-позвонковых суставов с интервалом 5–7 дней, миофасциальный релиз ромбовидных и трапециевидных. 2 сеанса УВТ на стойкие триггерные точки. 6 занятий ЛФК с инструктором: упражнения на разгибание грудного отдела (валик под лопатки, мостик), стабилизаторы лопатки, дыхательная гимнастика. Эргономика рабочего места — подняли монитор, добавили подлокотники для разгрузки трапециевидных, рекомендация делать паузы каждые 30 минут. НПВП коротким курсом 5 дней в начале программы.
Результат после курса
К 3-й неделе боль снизилась с 6 до 2 из 10, опоясывающие эпизоды прекратились. К 6-й неделе боль 0–1 из 10, полный объём движений грудного отдела. Продолжает домашнюю программу (5–10 минут утром, мобилизация грудного отдела + дыхательная) 4 раза в неделю. На контроле через 4 месяца — рецидивов нет, периодически выполняет программу профилактически.
4 мифа о грудной протрузии
Протрузия — это не «ранняя стадия неизбежной операции». У большинства людей с протрузиями симптомов нет, и они никогда не нуждаются в операции. При симптомной протрузии в грудном отделе без неврологического дефицита обычно работает консервативное ведение.
Опоясывающая боль может быть от протрузии грудного отдела, от опоясывающего лишая (до сыпи), от внутригрудных и брюшных причин. Дифференциация требует осмотра и нередко МРТ или дополнительных обследований.
Сама по себе находка на МРТ без клиники — не повод для лечения. По данным МРТ-исследований у бессимптомных людей встречаются дегенеративные изменения грудных дисков, и они не требуют «курса терапии».
Полный запрет на спорт не нужен: ограничиваются только большие осевые нагрузки и резкие ротации; полезны плавание, ходьба, велосипед, силовая по программе. А готовые комплексы из интернета при острой боли часто усиливают симптомы; рабочее решение — индивидуальная программа с инструктором ЛФК.
Частые вопросы
Опасна ли грудная протрузия?
Большинство случаев не опасны и ведутся консервативно. Тревожный момент — большая грыжа с компрессией спинного мозга и признаками миелопатии (слабость в ногах, нарушение походки, нарушение функции тазовых органов). Это уже срочная ситуация для нейрохирурга.
Чем отличается протрузия грудного отдела от шейной и поясничной?
Грудной отдел — самая редкая локализация. Шея даёт симптомы в виде боли в руке, головокружения, головной боли; поясница — в виде боли в ноге, прострелов, нарушения чувствительности стопы. Грудная протрузия чаще даёт ноющую межлопаточную или опоясывающую боль, ограничение разгибания, реже — неврологическую симптоматику.
Можно ли заниматься спортом?
В большинстве случаев да, с ограничениями. Не рекомендуются тяжёлая атлетика с большими весами, резкие повороты с гантелями, прыжки в высоту, баттерфляй. Допустимы: плавание, ходьба, велосипед, аккуратная силовая по программе, упражнения на мобилизацию грудного отдела, дыхательная гимнастика.
Бывает ли межрёберная боль при грудной протрузии?
Да, опоясывающая боль по ходу ребра — одно из типичных проявлений симптомной протрузии грудного отдела. Она имитирует межрёберную невралгию, но имеет другой механизм (раздражение корешка на уровне выхода из позвоночника). Дифференциация — на осмотре + МРТ.
Когда нужна МРТ?
При длительности симптомов более 4–6 недель без улучшения, при неврологическом дефиците, подозрении на миелопатию, после травмы. При типичной мышечной картине МРТ не делают сразу — начинают консервативное лечение.
Сколько занимает лечение?
4–6 недель активной фазы. Значимое снижение боли — к 2–3-й неделе. Дальше домашняя программа.
Сколько стоит лечение?
Первичный приём 2 000 ₽. Сеанс мануальной с массажем 5 000–6 000 ₽. Индивидуальное занятие ЛФК 2 500 ₽. Курс из 4 сеансов мануальной + 8 занятий ЛФК + 3–4 физиотерапии — ориентировочно 40 000–48 000 ₽. Прайс bsckrd.ru/price.
Где находится БСК в Краснодаре?
Краснодар, ул. Герцена, 54. Запись по телефону +7 (961) 518-50-88. Лицензия клиники Л041-01126-23/00669533 от 10.08.2023.
Источники
- Stillerman CB, Chen TC, Couldwell WT, Zhang W, Weiss MH. Experience in the surgical management of 82 symptomatic herniated thoracic discs and review of the literature. Journal of Neurosurgery. 1998;88(4):623–633. PMID: 9525706. DOI: 10.3171/jns.1998.88.4.0623
- Wood KB, Garvey TA, Gundry C, Heithoff KB. Magnetic resonance imaging of the thoracic spine. Evaluation of asymptomatic individuals. Journal of Bone and Joint Surgery (American). 1995;77(11):1631–1638. PMID: 7593072. DOI: 10.2106/00004623-199511000-00001
- Brown CW, Deffer PA Jr, Akmakjian J, Donaldson DH, Brugman JL. The natural history of thoracic disc herniation. Spine. 1992;17(6 Suppl):S97–S102. PMID: 1631725. DOI: 10.1097/00007632-199206001-00006
- Awwad EE, Martin DS, Smith KR Jr, Baker BK. Asymptomatic versus symptomatic herniated thoracic discs: their frequency and characteristics as detected by computed tomography after myelography. Neurosurgery. 1991;28(2):180–186. PMID: 1997885. DOI: 10.1097/00006123-199102000-00002
- Cohen SP. Epidemiology, diagnosis, and treatment of neck pain. Mayo Clinic Proceedings. 2015;90(2):284–299. PMID: 25659245. DOI: 10.1016/j.mayocp.2014.09.008 (общая ссылка на принципы консервативного ведения скелетно-мышечной боли)
Читайте также
- Мануальный терапевт в Краснодаре
- Вертебролог в Краснодаре
- Физиотерапия в Краснодаре
- Реабилитолог в Краснодаре
- Инструктор ЛФК в Краснодаре
- Алголог в Краснодаре
- Спортивный врач в Краснодаре
- Массажист в Краснодаре
Материал носит информационный характер и не заменяет очной консультации врача. При прогрессирующей слабости в ногах, нарушении походки, нарушении функции тазовых органов — срочно к неврологу или в скорую помощь.
Записаться к мануальному терапевту в БСК Краснодар
Ноющая боль в межлопаточной зоне, опоясывающая боль по ребру, протрузия Th-отдела на МРТ? Запишитесь на первичный приём — 30 минут, 2 000 ₽. Краснодар, ул. Герцена, 54.
+7 (961) 518-50-88