Полинейропатия: симптомы и лечение в Краснодаре

«Стопы стали как чужие — вроде иду, но ноги не чувствую под собой. Особенно — в темноте, без зрительного контроля. Эндокринолог сказал: „диабет у вас давно — это диабетическая полинейропатия, начинайте принимать тиоктовую кислоту“. А что дальше? И это — навсегда?» Полинейропатия — одна из самых частых неврологических проблем у пациентов 50+, и одна из самых неоднозначно лечимых: причин много, лечение в основном поддерживающее. Разбираем главные типы, диагностику, чем мы можем помочь — и где границы возможностей.

• Полинейропатия — диффузное поражение периферических нервов. Главные симптомы: онемение, покалывание, жжение в стопах и кистях (симметричное), снижение чувствительности, иногда — боль.
• Главные причины: сахарный диабет (~50% случаев), токсическое воздействие (алкоголь, химиотерапия, фторхинолоны), дефицит витамина B12, аутоиммунные процессы (CIDP), наследственные формы.
• Главное в лечении — поиск и контроль причины. Симптоматическая терапия (нейропатические препараты от боли) + программа поддержки функции (ЛФК, ходьба, балансовые упражнения) + рефлексотерапия — вспомогательные.
• В БСК (Краснодар) невролог Навалихин А.Ю. проводит первичное обследование, направляет на дополнительную диагностику (ЭНМГ, анализы) и ведёт симптоматическое лечение. Главную причину контролирует профильный специалист (эндокринолог при диабете, гепатолог при печени).
• Стоимость: первичный приём 2 000 ₽ (30 минут), индивидуальное занятие ЛФК 2 500 ₽, рефлексотерапия 2 500 ₽. Прайс — bsckrd.ru/price.

Поражение периферических нервов проявляется в нескольких видах симптомов в зависимости от того, какие волокна страдают:

• Симметричное онемение в стопах — «как в носках». Начинается с пальцев, постепенно поднимается вверх (носки → щиколотки → голень).
• Покалывание, жжение, «мурашки». Особенно ночью.
• Парестезии: ощущение «не той кожи», как будто кожа «деревянная».
• Снижение чувствительности к температуре. Пациент перестаёт различать тёплую и холодную воду стопами.
• Нейропатическая боль. Жгучая, стреляющая, «электрическая» — не у всех пациентов.

• Слабость мелких мышц стоп. «Шарканье», частые спотыкания.
• Атрофия мышц кистей и стоп на поздних стадиях.
• Снижение или отсутствие сухожильных рефлексов (например, ахиллова).

• Сухость кожи стоп, выпадение волос на ногах.
• Нарушение потоотделения.
• При тяжёлых формах — нарушение функций сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта.

Классическая полинейропатия даёт симптомы по принципу «снизу вверх и от центра наружу». Сначала — стопы (самые длинные нервы), потом — голени. Когда поражение поднимается до колен, начинают вовлекаться кисти. Это — характерная картина «носки и перчатки».

У пациентов с диабетом 1 и 2 типа, особенно при стаже более 10 лет или плохом контроле гликемии. Главное лечение — контроль уровня сахара. Симптоматически — нейропатические препараты при боли, тиоктовая (альфа-липоевая) кислота, программа упражнений и балансовые тренировки.

При длительном злоупотреблении алкоголем. Прогрессирует медленно. Главное лечение — полный отказ от алкоголя, восполнение дефицита витамина B1 (тиамин).

Часто у пожилых, вегетарианцев, после операций на желудке, при приёме метформина. Лечение — восполнение дефицита (инъекции или препараты внутрь по уровню в крови).

Химиотерапия (винкристин, цисплатин), длительные курсы фторхинолонов, изониазид (туберкулёзный препарат), некоторые антиретровирусные. После отмены — может улучшаться, но не всегда полностью.

Иммунная атака на нервы. Требуют иммуносупрессивной терапии под наблюдением невролога специализированного центра. Острые формы (Гийена — Барре) — экстренная госпитализация.

С детства или юности. Семейный анамнез. Генетическое тестирование. Лечение — поддерживающее (ортопедические стельки, ЛФК, профилактика осложнений).

Когда причина не найдена после полного обследования. Около 20–30% случаев у пациентов 60+. Ведение — симптоматическое, наблюдение за прогрессированием.

Полинейропатия может быть проявлением системного заболевания. Контроль сопутствующих состояний.

• Клинический осмотр невролога. Чувствительность по типу «носки и перчатки», состояние рефлексов, сила мышц, оценка вегетативных функций.
• Лабораторные тесты: гликированный гемоглобин (HbA1c), глюкоза натощак, витамин B12, фолиевая кислота, тиреотропин (ТТГ), общий белок и фракции, креатинин, печёночные пробы. Иногда — антитела к компонентам нерва, иммунологические маркеры.
• ЭНМГ (электронейромиография). Подтверждает наличие полинейропатии, оценивает её характер (аксональный или демиелинизирующий), степень.
• УЗИ нервов. Дополнительный метод оценки.
• Биопсия нерва. В редких случаях, при подозрении на специфические патологии.

• Диабет: жёсткий контроль гликемии (HbA1c менее 7%) с эндокринологом. Это — единственный метод с доказанной эффективностью на прогрессирование диабетической полинейропатии.
• Алкоголь: полный отказ.
• Дефициты: восполнение B12, фолата, других дефицитов под контролем уровня в крови.
• Лекарства: по возможности замена нейротоксичных препаратов под наблюдением профильного врача.
• Системные заболевания: контроль гипотиреоза, почечной и печёночной функции.

• Антиконвульсанты: габапентин, прегабалин. Первая линия при нейропатической боли.
• Антидепрессанты: амитриптилин, дулоксетин. Особенно при хронической боли с депрессивным фоном.
• Местные средства: пластыри с лидокаином, мази с капсаицином — при локализованной нейропатической боли.
• Опиоиды — крайний вариант при тяжёлой неконтролируемой боли, под строгим контролем.

Имеет умеренную доказательную базу при диабетической полинейропатии, особенно — в инфузионной форме коротким курсом. Назначается неврологом по показаниям.

• Ежедневная аэробная нагрузка (ходьба, велотренажёр, плавание) — улучшает кровоток в периферических нервах.
• Балансовые упражнения и тренировка проприоцепции — критически важны для профилактики падений. Полинейропатия снижает чувство положения стоп в пространстве.
• Силовая работа на ослабленные мышцы стоп и голеней.
• Растяжки — профилактика контрактур при выраженной слабости.

• Уход за стопами при диабете. Ежедневный осмотр стоп (включая под пальцами), хорошая обувь, контроль трещин и мозолей. Из-за снижения чувствительности пациент может не заметить мелкие повреждения, которые становятся «диабетической стопой».
• Защита от ожогов. Не пользоваться горячими грелками, проверять температуру ванны рукой, а не стопой.
• Ортопедические стельки при деформациях стоп.

Имеет ограниченную, но растущую доказательную базу при нейропатической боли. В БСК применяется как часть комплексной программы при диабетической и идиопатической полинейропатии с выраженным болевым компонентом.

• «Сосудистые препараты» без подтверждённой причины. Если полинейропатия не сосудистая по происхождению, эти препараты не работают.
• Витамины группы B в инъекциях курсами «для нервов». Без подтверждённого дефицита B12 — не работают. Если есть дефицит — восполняют целенаправленно.
• «Прогревания», магниты, аппликаторы. Симптоматический комфорт, не лечение.
• «Лечение голоданием» и крайними диетами. Опасно при диабете и других системных заболеваниях.
• «Восстановление нервов народными средствами». Время, потраченное на травы, — это время, в которое прогрессирует диабет или другое основное заболевание.

1. Первичная консультация (30 минут, 2 000 ₽). Подробный неврологический осмотр: оценка чувствительности (тактильной, температурной, вибрационной), рефлексов, силы мышц. Определение типа (длинно-зависимая или другая), степени, темпа прогрессирования. Направление на лабораторные тесты и ЭНМГ для установления причины.
2. Установление причины и координация лечения. При диабетической — совместное ведение с эндокринологом (контроль гликемии). При дефицитах — восполнение под контролем уровня. При токсических — устранение токсического фактора. При аутоиммунных — направление в специализированный неврологический центр.
3. Симптоматическая терапия боли. Подбор нейропатических препаратов (габапентин, прегабалин, дулоксетин, амитриптилин) с постепенным наращиванием дозы и оценкой переносимости.
4. Программа поддержки функции. Индивидуальные занятия с инструктором ЛФК: аэробная нагрузка, балансовые упражнения, силовая работа на мышцы стоп и голеней. Особый акцент — на профилактике падений у пожилых.
5. Рефлексотерапия (по показаниям). Курс 10–15 сеансов при выраженной нейропатической боли. Применяется как часть комплексной программы, не как самостоятельный метод.
6. Долгосрочное наблюдение. Контрольные приёмы каждые 3–6 месяцев. Оценка прогрессирования по клиническим тестам. Коррекция программы. При появлении новых симптомов — дообследование.

• 1. Контроль причины. Сахар (HbA1c менее 7%), отказ от алкоголя, нормализация витамина B12. Это — единственное, что реально замедляет прогрессирование.
• 2. Ежедневная активность. Минимум 30 минут ходьбы в день. Если стопы плохо чувствуют землю — ходьба со скандинавскими палками, велотренажёр.
• 3. Балансовые упражнения 3 раза в неделю. Стояние на одной ноге у опоры, ходьба «по линии», балансировочные подушки. По данным Cochrane-обзора (Sherrington et al., 2019), упражнения на баланс у пожилых снижают риск падений примерно на четверть.
• 4. Уход за стопами. Ежедневный осмотр (зеркало для подошвы), удобная обувь без давящих швов, контроль температуры воды.
• 5. Регулярное наблюдение. Раз в 6–12 месяцев — невролог. Раз в год — контроль HbA1c, B12, ТТГ, биохимия (при наличии диабета или склонности).

• Может ли полинейропатия пройти полностью? Зависит от причины. При дефиците B12 — часто полностью обратима после восполнения. При лекарственной — может проходить после отмены препарата. При диабетической, алкогольной, наследственной — редко проходит, но прогрессирование можно значительно замедлить.
• Помогают ли тиоктовая кислота, мильгамма, нейромультивит? Тиоктовая кислота — имеет умеренную доказательную базу при диабетической полинейропатии, особенно в инфузионной форме коротким курсом. Витамины группы B без дефицита — эффективность не доказана. Решение о назначении принимает невролог индивидуально.
• Нужно ли мне делать ЭНМГ? Желательно — для подтверждения диагноза и оценки характера поражения (аксональное/демиелинизирующее). По результатам ЭНМГ может измениться тактика лечения.
• Можно ли заниматься спортом при полинейропатии? Можно и нужно. Главное — адаптация: при выраженной слабости и снижении чувствительности стоп — ходьба, велотренажёр, плавание лучше бега. Балансовые упражнения — обязательны. Силовая работа — с правильной техникой.
• А если у меня боли при нейропатии — что принимать? Не НПВП и не парацетамол — они на нейропатическую боль не действуют. Первая линия — габапентин, прегабалин, амитриптилин, дулоксетин. Назначает невролог.
• Помогает ли при полинейропатии массаж? Массаж может улучшать кровоток и общее самочувствие, но на прогрессирование основного заболевания не влияет. При выраженных нарушениях чувствительности — осторожно с давлением (можно не заметить травму).
• Связана ли полинейропатия с возрастом? С возрастом заболеваемость растёт, но «возрастной полинейропатии» как самостоятельной формы нет. У пожилых обычно — диабет, дефицит B12, лекарственные причины, иногда — идиопатическая. «Возраст» — не диагноз, причину искать нужно.
• Можно ли продолжать пить метформин, если у меня уже полинейропатия? Метформин может ухудшать всасывание витамина B12 при длительном применении (не менее 4 лет). Решение принимает эндокринолог. Часто — продолжают приём с параллельным контролем B12 и его восполнением.

Если у вас:

• онемение или жжение в стопах, прогрессирующее месяцами,
• покалывания, «не та чувствительность» в кистях/стопах,
• есть диабет — и хочется правильно оценить риски,
• были длительные курсы препаратов (химиотерапия, фторхинолоны) с подозрением на побочные эффекты,
• появилась слабость в стопах, частые спотыкания, падения,

— запишитесь на первичную консультацию к неврологу БСК. За 30 минут (2 000 ₽) врач проведёт неврологическое обследование, начнёт поиск причины и составит программу.

• Невролог в БСК
• Реабилитолог в БСК
• Рефлексотерапевт в БСК
• Иглоукалывание
• Межрёберная невралгия

1. England JD et al. Practice Parameter: evaluation of distal symmetric polyneuropathy. Neurology. 2009,72(2):185–192.
2. Pop-Busui R et al. Diabetic Neuropathy: A Position Statement by the American Diabetes Association. Diabetes Care. 2017,40(1):136–154.
3. Finnerup NB et al. Pharmacotherapy for neuropathic pain in adults: a systematic review and meta-analysis. The Lancet Neurology. 2015,14(2):162–173.
4. Министерство здравоохранения РФ. Клинические рекомендации «Сахарный диабет 2 типа у взрослых» (ID 290), 2022 — раздел «Диабетическая нейропатия».
5. Sherrington C, Fairhall NJ, Wallbank GK, et al. Exercise for preventing falls in older people living in the community. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2019,(1):CD012424.
6. Ziegler D et al. Treatment of symptomatic diabetic peripheral neuropathy with the antioxidant alpha-lipoic acid. Diabetologia. 1995,38(12):1425–1433.