Межрёберная невралгия: что это, чем отличается от сердечной боли и как лечить

Резкая стреляющая боль в боку, при вдохе — невозможно нормально дышать, отдаёт в спину между лопатками. Первая мысль — «сердце!». Скорая делает ЭКГ, говорит «всё чисто», и оставляют наедине с непонятной болью на дни и недели. На самом деле в большинстве случаев это межрёберная невралгия — раздражение или сдавление нерва между рёбрами. Разбираем, как отличить её от сердечной боли, что делать в первый день и как лечат хроническую форму.

• Межрёберная невралгия — это болевой синдром по ходу межрёберного нерва, чаще из-за раздражения или сдавления (мышечный спазм, протрузия грудного отдела, опоясывающий лишай в анамнезе).
• Главное отличие от сердечной боли: усиливается при движении, дыхании, кашле, нажатии на болезненную точку. Сердечная боль обычно не зависит от позы и дыхания.
• Срочно к врачу — если: боль с одышкой, потливостью, тошнотой, бледностью, боль не утихает 20+ минут в покое, впервые возникла после травмы. Это требует исключения инфаркта, тромбоэмболии, перелома рёбер.
• В БСК (Краснодар) при типовой межрёберной невралгии курс — 3–5 сеансов мануальной терапии в комбинации с ПИРМ грудного отдела и при необходимости — медикаментозная схема от невролога.
• Стоимость первичной консультации — 2 000 ₽ (30 минут). Сеанс мануальной терапии с медицинским массажем — 5 000–6 000 ₽. Полный курс — 17–32 тыс. ₽.

Между рёбрами проходят 12 пар межрёберных нервов — они выходят из спинного мозга в грудном отделе позвоночника, идут по нижнему краю каждого ребра и иннервируют мышцы межрёберных промежутков, кожу груди и живота. Когда нерв раздражается или сдавливается на каком-либо участке своего пути, возникает резкая стреляющая боль по его ходу — это и есть межрёберная невралгия (по МКБ-10 — G58.0).

Это не отдельная болезнь, а симптомокомплекс. Причины могут быть разные:

Спазм межрёберных мышц, миофасциальные триггеры, функциональные блоки рёберно-позвонковых суставов, протрузии и грыжи грудного отдела. Самая частая группа причин у пациентов 30–60 лет.

После опоясывающего лишая (Herpes zoster) у 10–20% пациентов остаётся стойкая боль по ходу нерва, который был поражён вирусом. Особенно у пациентов 60+. Лечится отдельно — антиконвульсанты + антидепрессанты в малых дозах.

Перелом ребра, ушиб грудной клетки, состояние после операций на грудной клетке (постторакотомический синдром). Боль связана с травмированием нерва или формированием невромы.

Сахарный диабет с полинейропатией, дефицит витамина B12, опухоли позвоночника или средостения. Редкие, но требующие исключения причины. Специфическая диагностика и тактика.

Это вопрос №1 у любого пациента с болью в груди. Различия по ключевым признакам:

Важно: даже при типичной картине межрёберной невралгии у пациента 50+ с факторами риска (гипертония, сахарный диабет, курение, лишний вес, инфаркт у родственников) первый приступ боли в груди — повод вызвать скорую и сделать ЭКГ. Это правило безопасности, не паранойя. После исключения сердечной патологии — спокойно лечим невралгию.

• Боль в груди с одышкой, потливостью, тошнотой, бледностью — исключить инфаркт
• Боль не утихает 20+ минут в покое или при приёме нитроглицерина
• Резкая односторонняя боль в груди с одышкой после длительной неподвижности (перелёт, операция) — исключить тромбоэмболию лёгочной артерии
• Боль после травмы грудной клетки, особенно если затруднено дыхание — исключить перелом рёбер с пневмотораксом
• Боль с лихорадкой, ознобом, кашлем — исключить пневмонию, плеврит
• Резкая боль через 3–7 дней после появления красноватых пузырьков на коже — это опоясывающий лишай в активной фазе, нужны противовирусные в первые 72 часа
• Прогрессирующая слабость в ногах, нарушение мочеиспускания — нейрохирургический случай, не амбулаторный

Если боль появилась сегодня и нет «красных флагов»:

• Принять удобную позу (часто на здоровом боку с подушкой между рук)
• Лёгкая короткая ходьба — лучше, чем лежать целый день
• Дыхательная гимнастика — спокойное диафрагмальное дыхание, без задержек
• Тепло на болезненную зону — грелка, тёплый душ (если нет признаков воспаления)
• НПВП по схеме (ибупрофен, парацетамол) на 3–5 дней — если нет противопоказаний
• Записаться на приём к врачу в течение 7–10 дней, если боль не уходит

Если боль связана с появлением красноватых пузырьков на коже по ходу одного нерва — это опоясывающий лишай. В первые 72 часа после высыпаний нужно начать противовирусную терапию (валацикловир, фамцикловир) — это снижает риск развития постгерпетической невралгии в 2–3 раза. К дерматологу или инфекционисту срочно.

Лечение межрёберной невралгии в БСК ведёт врач-невролог Навалихин Артём Юрьевич с дополнительной квалификацией мануального терапевта. Подход зависит от причины — мышечная она или нейропатическая.

Мягкие техники мобилизации рёберно-позвонковых суставов и грудных позвонков. При функциональном блоке часто даёт быстрое и значимое облегчение уже после 1–2 сеансов.

Постизометрическая релаксация снимает спазм околопозвоночных, межрёберных и широчайших мышц спины. Часто это и есть основная причина боли.

При выраженном миофасциальном компоненте — точечная работа на триггерах в грудных мышцах и межрёберных промежутках.

При жгучей боли, ощущении «электрического тока», постгерпетической невралгии — антиконвульсанты (прегабалин, габапентин) или антидепрессанты в малых дозах (амитриптилин). Назначает невролог или алголог.

Дополнительно — обучение пациента дыхательным упражнениям, рекомендации по эргономике (правильное поднятие тяжестей, поза за компьютером, сон на ортопедической подушке).

Мужчина 38 лет, программист. Жалоба — резкая стреляющая боль в правом боку под лопаткой 2 недели. Усиливается при глубоком вдохе и поворотах туловища. Дважды был на приёме у кардиолога — ЭКГ, УЗИ сердца, анализы — всё в норме. Терапевт сделал рентген лёгких — «всё чисто». Назначили НПВП и витамины группы B, эффект слабый. Пациент пришёл с вопросом: «Что у меня вообще?»

На осмотре — резкая болезненность при пальпации в проекции 6–7 межрёберного промежутка справа, выраженный гипертонус правой широчайшей мышцы спины и трапециевидной. Тест на функциональный блок 6-го грудного позвонка положительный. Ничего, указывающего на серьёзную патологию (изменения чувствительности, парез, лихорадка, потеря веса) — нет. Опоясывающего лишая в анамнезе тоже нет. Заключение: межрёберная невралгия мышечно-скелетного происхождения, функциональный блок Th6 справа, миофасциальный синдром широчайшей мышцы спины.

Курс из 4 сеансов мануальной терапии с интервалом 3–4 дня. На каждом — мобилизация Th5–Th8, ПИРМ широчайшей и трапециевидной, миофасциальная работа с триггером в межрёберном промежутке. На 2-м и 3-м сеансе — УВТ на триггерные точки. Параллельно — короткий курс НПВП на 5 дней, дыхательная гимнастика, рекомендации по работе за компьютером (отрегулировали высоту монитора, добавили подставку под локти).

После 1-го сеанса — снижение боли с 7/10 до 4/10. К 3-му — прострелы прекратились, осталась лёгкая фоновая болезненность. После 4-го — субъективно «как и не было». Через 6 недель на контроле — рецидива нет, пациент вернулся к нормальной работе и тренировкам в зале по согласованной программе (без перегрузки грудного отдела).

Это типовая, не звёздная история. Около 70–80% пациентов с межрёберной невралгией мышечно-скелетного происхождения восстанавливаются за 3–5 сеансов мануальной терапии в комбинации с ПИРМ и медикаментами. Постгерпетическая невралгия — отдельная история, более длительная, с акцентом на медикаментозную терапию.

Сбор жалоб, неврологический осмотр, проверка чувствительности и силы, исключение «красных флагов» и сердечной патологии. 30 минут.

Определение причины: мышечно-скелетная, нейропатическая, постгерпетическая. От причины зависит план — от мануальной до медикаментов.

3–5 сеансов мануальной терапии с интервалом 3–4 дня + при показаниях УВТ на триггеры + при необходимости медикаментозная схема.

Контрольный визит через 4–6 недель. Рекомендации по эргономике, дыхательной гимнастике, профилактике рецидива.

• День 1–3. Острая фаза. Покой в удобной позе, лёгкая ходьба, НПВП по схеме. Запись к врачу при сохранении боли более 7 дней.
• 1–2 неделя. Первые сеансы мануальной терапии. Снижение боли с 7–8/10 до 4–5/10. Возврат к лёгкой работе.
• 3–4 неделя. Окончание курса мануальной (3–5 сеансов). Боль 1–2/10 или ушла. При необходимости — продолжение медикаментозной терапии.
• 4–6 неделя. Стабилизация. Контрольный визит. Рекомендации по эргономике и упражнениям.
• 2–3 месяц. При сохранении упражнений и эргономики — стабильное состояние без рецидивов у большинства пациентов.

В среднем 3–5 сеансов мануальной терапии при типовой мышечно-скелетной причине. При выраженном нейропатическом компоненте или постгерпетической форме — длительнее, с подключением медикаментозной схемы. Точное число врач определяет на первом приёме.

Первичная консультация невролога — 2 000 ₽ (30 минут). Сеанс мануальной терапии с медицинским массажем (30 минут) — 5 000–6 000 ₽. С общим массажем (60 минут) — 6 000 ₽. Полный курс из 3–5 сеансов с учётом первичного приёма — ориентировочно 17–32 тыс. ₽. Актуальный прайс — на bsckrd.ru/price.

Надёжно отличить межрёберную невралгию от сердечной патологии помогает ЭКГ (особенно в момент боли) и при необходимости ЭХО-КГ. Если есть факторы риска — гипертония, сахарный диабет, курение, инфаркт у родственников — кардиологическое обследование обязательно. После исключения сердца можно спокойно лечить невралгию.

Документ, удостоверяющий личность, результаты ЭКГ, рентгена, МРТ грудного отдела (если есть), список принимаемых лекарств, выписки из стационара. Если боль связана с перенесённым опоясывающим лишаём — фотографии высыпаний, если сохранились.

Лёгкий — да: мягкое поглаживание, тёплый душ, разминание мышц на расстоянии от болезненной точки. Силовое давление на саму болезненную точку, попытки «продавить шишку» в межрёберном промежутке — нет, может усилить раздражение нерва. Для целевой работы лучше к специалисту.

Главные факторы профилактики: правильная эргономика (особенно за компьютером), регулярная мобильность грудного отдела (упражнения 5–10 минут в день), избегать резких поднятий тяжестей с поворотом корпуса, тренировка околопозвоночных мышц и кора. После курса лечения врач даст конкретные рекомендации под вашу ситуацию.

В отдельных случаях — да, обычно при выраженной острой боли, не отвечающей на стандартную консервативную терапию. В БСК блокад не делаем — при показаниях направляем в специализированные центры. У большинства пациентов эффективно консервативное лечение без блокад.

Краснодар, ул. Герцена, 54. Лицензия Министерства здравоохранения Краснодарского края Л041-01126-23/00669533 от 10.08.2023. Запись по телефону +7 (961) 518-50-88.

1. Клинические рекомендации «Дегенеративные заболевания позвоночника». Ассоциация нейрохирургов России, Ассоциация хирургов-вертебрологов, Ассоциация травматологов-ортопедов России. Одобрены Минздравом России, 2024. URL: cr.minzdrav.gov.ru/schema/727_1
2. Finnerup NB, Attal N, Haroutounian S, et al. Pharmacotherapy for neuropathic pain in adults: a systematic review and meta-analysis. The Lancet Neurology. 2015,14(2):162-173. DOI: 10.1016/S1474-4422(14)70251-0
3. Treede RD, Rief W, Barke A, et al. Chronic pain as a symptom or a disease: the IASP classification of chronic pain for the International Classification of Diseases (ICD-11). Pain. 2019,160(1):19-27. DOI: 10.1097/j.pain.0000000000001384
4. NICE Guideline NG193. Chronic pain (primary and secondary) in over 16s. National Institute for Health and Care Excellence, 2021. URL: nice.org.uk/guidance/ng193
5. Whitley RJ, Volpi A, McKendrick M, et al. Management of herpes zoster and post-herpetic neuralgia now and in the future. Journal of Clinical Virology. 2010,48 Suppl 1:S20-S28. DOI: 10.1016/S1386-6532(10)70005-6

• Алголог в Краснодаре — кто лечит хроническую боль
• Невролог в Краснодаре — с чем идти и чем отличается от мануального
• Боль в шее: когда «продуло» — это не диагноз

Материал носит информационный характер и не заменяет очной консультации врача. При первом эпизоде боли в груди, особенно после 50 лет, обязательно исключите сердечную патологию (ЭКГ, осмотр терапевта или кардиолога).

Если стреляющая боль в груди мешает дышать, а кардиолог исключил сердце — на первичном приёме определим причину невралгии и подберём курс. В среднем 3–5 сеансов мануальной терапии.