ООО «Анатомика»
ИНН 2308284006, ОГРН 1222300007225
350004, г. Краснодар, ул. Герцена, д. 54
Медицинская лицензия № Л041-01126-23/00669533 от 10.08.2023

— — — — — — — — — —

ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ

на медицинское вмешательство

(оформляется в соответствии со статьями 19, 20 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ
«Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»,
приказом Минздрава России от 12.11.2021 № 1051н)

— — — — — — — — — —

Сведения о Пациенте:
Сведения о законном представителе (заполняется, если согласие даётся в отношении несовершеннолетнего или недееспособного):

— — — — — — — — — —

1. Я даю информированное добровольное согласие

на оказание мне (представляемому мной лицу) медицинской помощи в Клинике реабилитации и мануальной терапии «БСК» (ООО «Анатомика», далее — Клиника) и на проведение в отношении меня (представляемого мной лица) следующих видов медицинских вмешательств, в том числе входящих в Перечень определённых видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи (приказ Минздрава России от 23.04.2012 № 390н):
1.      Опрос (в том числе сбор анамнеза заболевания и жизни);
2.      Осмотр, в том числе пальпация, перкуссия, аускультация;
3.      Антропометрическиеисследования;
4.      Термометрия;
5.      Тонометрия (измерение артериального давления);
6.      Неинвазивные исследования органов зрения и зрительных функций, органов слуха;
7.      Неврологическое обследование (исследование рефлексов, чувствительности, мышечной силы);
8.      Ортопедическое обследование (исследование объёма движений в суставах, оценка постуры, осанки);
9.      Инструментальные методы исследования (электрокардиография, ультразвуковое исследование, иные);
10.  Лабораторные методы обследования (клинические, биохимические, серологические анализы крови и мочи и иные);
11.  Медицинскиймассаж;
12.  Лечебная физкультура (ЛФК), кинезиотерапия;
13.  Физиотерапевтические процедуры (магнитотерапия, лазеротерапия, электротерапия, ультразвуковая терапия и иные);
14.  Мануальная терапия (включая мобилизацию и манипуляции на позвоночнике и периферических суставах, мягкотканые техники, постизометрическую релаксацию);
15.  Инъекционные процедуры (внутримышечные, подкожные, внутрисуставные, паравертебральные инъекции, лечебные медикаментозные блокады);
16.  Кинезиотейпирование;
17.  Рекомендации по образу жизни, режиму труда и отдыха, питанию;
18.  Иные виды медицинских вмешательств в рамках лицензии Клиники, согласованные со мной (моим законным представителем).

— — — — — — — — — —

2. Информирование о медицинском вмешательстве

Лечащий врач Клиники в доступной для меня форме разъяснил мне (моему законному представителю):
2.1. Цели медицинского вмешательства:
- установление диагноза;
- профилактика, лечение и реабилитация заболеваний опорно-двигательного аппарата, нервной системы, иных заболеваний в рамках профиля Клиники;
- купирование болевого синдрома;
- восстановление функций опорно-двигательного аппарата.
2.2. Методы оказания медицинской помощи:
методы, перечисленные в разделе 1 настоящего Согласия, а также иные методы, входящие в стандарты оказания медицинской помощи и согласованные со мной.
2.3. Связанный с медицинским вмешательством риск:
- возможность развития нежелательных реакций (болевых ощущений во время и после процедур, временного усиления симптомов, кратковременной слабости, головокружения);
- индивидуальная непереносимость лекарственных препаратов, физических факторов, элементов мануального воздействия;
- риски, связанные с инъекционными процедурами (местная болезненность, гематома, инфицирование, аллергическая реакция);
- риски, специфичные для мануальной терапии (преходящее усиление мышечного спазма, дискомфорт в области воздействия, в исключительно редких случаях — травматизация связочно-мышечного аппарата, компрессия сосудисто-нервных образований);
- иные риски, связанные с индивидуальными особенностями организма Пациента.
2.4. Возможные виды медицинского вмешательства:
конкретный перечень и объём процедур определяется лечащим врачом по результатам осмотра и обследования и согласовывается со мной (моим законным представителем) до начала их выполнения.
2.5. Последствия медицинского вмешательства:
ожидаемое улучшение состояния здоровья, уменьшение или купирование болевого синдрома, восстановление подвижности и функций опорно-двигательного аппарата, иные положительные изменения в зависимости от характера заболевания.
2.6. Предполагаемые результаты оказания медицинской помощи:
улучшение качества жизни, снижение интенсивности симптомов, восстановление функционального статуса. Конечный результат лечения зависит от множества факторов, включая характер и стадию заболевания, индивидуальные особенности организма, соблюдение Пациентом рекомендаций лечащего врача, и не может быть гарантирован Клиникой как абсолютный.
2.7. Альтернативные методы лечения:
мне разъяснены возможные альтернативные методы лечения, включая консервативное медикаментозное лечение, оперативное лечение, наблюдение в иных медицинских организациях, отказ от медицинского вмешательства. Разъяснены также возможные последствия отказа от медицинского вмешательства.

— — — — — — — — — —

3. Сведения, сообщённые лечащему врачу

Я подтверждаю, что достоверно сообщил(а) лечащему врачу все известные мне сведения, имеющие значение для оказания медицинской помощи, в том числе:
·         Сведения о перенесённых заболеваниях, травмах, операциях;
·         Сведения о наличии хронических заболеваний;
·         Сведения о наследственныхзаболеваниях;
·         Сведения об аллергических реакциях, в том числе на лекарственные препараты, продукты, материалы;
·         Сведения о принимаемых лекарственных препаратах, биологически активных добавках;
·         Сведения о беременности (для женщин репродуктивного возраста);
·         Иные сведения, имеющие значение для оценки состояния здоровья и выбора метода лечения.

— — — — — — — — — —

4. Право на отказ от медицинского вмешательства

Я уведомлён(а), что в соответствии со статьёй 20 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» я (мой законный представитель) имею право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения в любое время, оформив отказ в письменной форме.
Мне разъяснены возможные последствия отказа от медицинского вмешательства, включая возможность прогрессирования заболевания, ухудшения состояния здоровья, развития осложнений.

— — — — — — — — — —

5. Согласие на передачу сведений о состоянии здоровья

В соответствии с частью 5 статьи 22 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» прошу информировать о состоянии моего здоровья:
[ ] Прошу не передавать сведения о состоянии моего здоровья третьим лицам (за исключением случаев, предусмотренных федеральным законом).

— — — — — — — — — —

6. Подтверждения и заверения

Я подтверждаю, что:
·         Настоящее Согласие дано мной свободно, своей волей, в моём интересе (либо в интересе представляемого лица), без какого-либо давления;
·         Мне предоставлена в полном объёме информация о цели, методах, рисках, возможных вариантах медицинского вмешательства, его последствиях и предполагаемых результатах;
·         Мне понятна вся информация, изложенная в настоящем Согласии и предоставленная лечащим врачом устно;
·         Мне предоставлена возможность задать все интересующие меня вопросы, и на эти вопросы я получил(а) понятные мне ответы;
·         Я ознакомлен(а) с Правилами предоставления платных медицинских услуг ООО «Анатомика» и Политикой обработки персональных данных, размещёнными на сайте https://bsckrd.ru/.

— — — — — — — — — —

7. Подписи

Подпись Пациента / законного представителя:
Подпись медицинского работника, разъяснившего сведения о медицинском вмешательстве:

— — — — — — — — — —

Настоящее Информированное добровольное согласие действует на весь срок оказания мне (представляемому мной лицу) медицинской помощи в выбранной медицинской организации.
Согласие может быть отозвано Пациентом (его законным представителем) в любое время путём оформления письменного отказа от медицинского вмешательства.
Настоящее Согласие подшивается в медицинскую карту Пациента и хранится в составе медицинской документации в течение сроков, установленных Приказом Минздрава России от 15.09.2022 № 530н.