Спондилоартроз — лечение без операции в Краснодаре

• Что это. Артроз фасеточных (дугоотростчатых) суставов позвоночника. Не самостоятельная болезнь, а проявление дегенеративных изменений сегмента.
• Где болит. Локально в пояснице или шее, усиливается при разгибании, поворотах и длительном стоянии. В отличие от грыжи — без онемения и слабости в ноге/руке.
• Кто в группе риска. Возраст более 40 лет, сидячая работа, перенесённые травмы спины, выраженный лордоз, перегрузка от подъёма тяжестей.
• Диагностика. МРТ покажет гипертрофию и склероз фасеток. Золотой стандарт — диагностические блокады медиальной ветви (если планируется радиочастотная денервация).
• Что работает. Структурированные упражнения на стабилизаторы (NICE NG59 — для поясницы, Blanpied JOSPT 2017 CPG — для шеи), мануальная терапия короткими курсами, при стойком болевом синдроме — блокады и РЧА у нейрохирурга/алголога.
• Что не работает или вредно. Только пассивные процедуры без упражнений, длительная иммобилизация в корсете, «прогревание» при остром обострении.
• Сроки. Острое обострение — 2–4 недели. Полная программа — 8–12 недель амбулаторно.

Между телами позвонков спереди лежит межпозвонковый диск, а сзади — два маленьких сустава, которые анатомы называют дугоотростчатыми, а врачи чаще — фасеточными (от англ. facet). Каждый позвонок соединяется со следующим через один диск спереди и два фасеточных сустава сзади — получается трёхопорная конструкция. Фасетки покрыты гиалиновым хрящом, заключены в капсулу с синовиальной жидкостью и иннервируются медиальной ветвью задней первичной ветви спинального нерва (отсюда и метод радиочастотной денервации именно медиальной ветви). Когда хрящ начинает изнашиваться, развивается фасеточный синдром — локальная боль при разгибании и поворотах. В Краснодаре с этой жалобой к нам приходят водители, офисные работники после 40 лет и пациенты с длительным стажем «остеохондроза» без чёткого диагноза.

Когда диск с возрастом снижается, нагрузка перераспределяется на фасеточные суставы. Хрящ истончается, капсула воспаляется, по краям растут краевые остеофиты — это и есть спондилоартроз. Не отдельная болезнь, а вторичный процесс на фоне дегенерации сегмента. Поэтому в МРТ-заключении спондилоартроз почти всегда соседствует со снижением высоты диска и протрузиями.

• Локальная боль в пояснице или шее без чёткой иррадиации в ногу/руку.
• Усиление при разгибании и поворотах — встать со стула, потянуться вверх, посмотреть через плечо за рулём.
• Утренняя скованность 15–30 минут, проходит после разминки.
• Боль после длительного стояния или работы с поднятыми руками (стирка, мытьё окон).
• Облегчение в позе с лёгким сгибанием — присесть, опереться на трость, наклониться вперёд на тележку в магазине.
• Возможны отражённые боли в ягодицу, заднюю поверхность бедра до колена (от поясничных фасеток) или в надплечье и затылок (от шейных фасеток).
• Онемение и слабость в стопе или кисти — нет (если есть, ищите радикулярную причину: грыжа, фораминальный стеноз).
• Прострел в ногу ниже колена с парестезиями — нет (это симптомы корешковой компрессии).
• Резкая ночная боль, не связанная с движением — нет (требует исключения других причин — опухоль, воспаление).
• Лихорадка, потеря веса, ночная потливость — нет (красные флаги, срочно к врачу).

После 40 лет диски теряют воду, высота сегмента снижается, осевая нагрузка перераспределяется на фасетки. По 60–65 годам признаки спондилоартроза на МРТ есть у большинства людей — без жалоб.

Сидячая работа без перерывов и упражнений, гиподинамия, выраженный поясничный лордоз, набор веса. Перегрузка от длительного стояния, повторных подъёмов тяжестей с поворотом.

Хлыстовая травма шеи (ДТП), компрессионный перелом, операция на смежном сегменте позвоночника. После ламинэктомии нагрузка на оставшиеся фасетки растёт.

Аномалии тропизма фасеток (асимметрия плоскости сустава), сакрализация L5 или люмбализация S1, выраженный сколиоз — повышают локальную перегрузку отдельных сегментов.

• Поясничный спондилоартроз (L4–L5, L5–S1). Самый частый. Боль в пояснице, усиливается при разгибании и поворотах, может отдавать в ягодицу и заднюю поверхность бедра до колена. Утром — скованность 15–30 минут.
• Шейный спондилоартроз (C3–C6). Боль в шее и надплечье, цервикокраниалгия (отдача в затылок), усиливается при запрокидывании головы и поворотах. По данным Manchikanti 2020, фасетки — самая частая причина хронической боли в шее.
• Грудной спондилоартроз. Редкая локализация. Боль между лопатками, может имитировать межрёберную невралгию. Усиливается при глубоком вдохе и поворотах корпуса.

1. Клинический осмотр. Тесты на разгибание (тест Кемпа), пальпация паравертебральных точек, оценка объёма движений в сегменте. Обязательно — неврологический осмотр для исключения корешковой компрессии.
2. МРТ позвоночника. Покажет гипертрофию фасеточных суставов, склероз субхондральной кости, краевые остеофиты, гипертрофию жёлтых связок. Также исключит грыжу, стеноз, опухоль, воспаление. Рентген имеет смысл при подозрении на нестабильность сегмента (функциональные снимки).
3. Диагностические блокады медиальной ветви. Эталон подтверждения фасеточной природы боли по обзору Manchikanti (Pain Physician, 2020) и обзору Cohen (Reg Anesth Pain Med, 2020). Делает алголог или нейрохирург — в БСК такая процедура не выполняется, при показаниях направим к коллегам. Применяется обычно перед планированием радиочастотной денервации.
4. Лабораторное обследование — при подозрении на воспалительный процесс (СОЭ, СРБ, общий анализ крови, при необходимости HLA-B27 для исключения спондилоартропатий).

Согласно NICE NG59 (2016, обновление 2020 — для поясничного отдела) и JOSPT CPG Blanpied (2017 — для шейного отдела), первая линия лечения спондилоартроза — структурированная программа упражнений на сегментарную стабилизацию, дополненная мануальной терапией и обучением пациента. В БСК эта программа выглядит так:

1. Первичный приём (30 минут, 2 000 ₽). Сбор анамнеза, осмотр, оценка существующих МРТ-снимков, дифференциальная диагностика с грыжей и стенозом. По итогам — план лечения и направление на ЛФК.
2. Снятие острого болевого синдрома (2–4 недели). Мануальная терапия короткими курсами (4–6 сеансов), при наличии триггерных точек в паравертебральных мышцах — УВТ (4–6 процедур, 2 000–3 000 ₽). Цель этапа — снизить боль до уровня, на котором возможны упражнения.
3. Активизация и обучение (4–8 неделя). Индивидуальные занятия ЛФК с инструктором (60 минут, 2 500 ₽) — упражнения на поперечную мышцу живота, мультифидусы, ягодичные. Связываем с поясницей и грудным отделом. Параллельно — обучение эргономике рабочего места и подъёма тяжестей.
4. Закрепление (8–12 неделя). Переход на самостоятельные домашние занятия 3 раза в неделю, контрольная встреча с инструктором раз в 2–4 недели. На этом этапе обычно решается, нужны ли дополнительные интервенционные методы — у большинства пациентов нет.

Среднее число посещений за полную программу — 16–24 сеанса ЛФК + 4–6 сеансов мануальной терапии + при необходимости 4–6 сеансов УВТ. Это типичный амбулаторный курс при хроническом фасеточном болевом синдроме без признаков нестабильности и компрессии корешка.

• Поднимать тяжести более 5 кг и делать резкие движения с разгибанием/ротацией.
• Стоять или сидеть в одной позе дольше 30–45 минут без смены положения.
• Заниматься в зале с осевой нагрузкой (становая, приседания со штангой, армейский жим).
• Пробовать упражнения из «универсальных» комплексов из интернета без контроля специалиста — при разгибании поясницы они часто усугубляют фасеточную боль.
• Откладывать обращение к врачу при появлении онемения, слабости, нарушения функции тазовых органов — это уже не фасетка.

Спондилоартроз сам по себе крайне редко требует операции. Хирургическое вмешательство обсуждается, когда фасеточный артроз сочетается с:

• Стенозом позвоночного канала или фораминальным стенозом с нейрогенной хромотой и постоянным онемением в ногах.
• Нестабильностью сегмента по функциональным снимкам, особенно после предыдущих операций.
• Стойким болевым синдромом более 6 месяцев при подтверждённом фасеточном источнике (двойные блокады) и неэффективности консервативной программы и РЧА.

Во всех остальных случаях рабочий путь — амбулаторная программа. БСК ведёт именно этот этап, а при показаниях направит к нейрохирургу или алгологу.

• Регулярная активность. Ежедневная ходьба 30–45 минут, плавание, скандинавская ходьба.
• 3 раза в неделю — короткий комплекс на стабилизаторы (планка, мостик, «птица-собака»). Достаточно 15–20 минут.
• Эргономика рабочего места. Высота монитора на уровне глаз, опора под поясницу, перерыв каждые 30–45 минут.
• Подъём тяжестей — через приседание с прямой спиной, без поворота корпуса, груз ближе к телу.
• Управление весом. Снижение даже на 5 кг при ИМТ более 27 уменьшает осевую нагрузку на фасетки.

• Можно ли вылечить спондилоартроз навсегда? Полностью «убрать» изменения нельзя — это структурный процесс. Но боль и ограничение движений в большинстве случаев уходят полностью за 8–12 недель программы и не возвращаются годами при поддерживающих упражнениях.
• Помогут ли мази и таблетки? НПВС короткими курсами 5–10 дней снимают острую боль (по назначению врача, с учётом противопоказаний). Сами по себе они не решают проблему — нужна программа упражнений.
• Нужна ли блокада? При первом обращении — обычно нет. Блокады обсуждаются при стойкой боли более 3 месяцев и неэффективности консервативной программы. БСК сама блокады не выполняет — направим к алгологу.
• Можно ли заниматься в зале? После завершения острого периода и постановки техники с инструктором — да. Исключаются упражнения с осевой нагрузкой и резким разгибанием. В первые 8–10 недель работаем без штанги, потом постепенно возвращаем нагрузку.
• Чем спондилоартроз отличается от остеохондроза? Остеохондроз в современных международных классификациях не используется как отдельный диагноз — это собирательный термин советской школы. Спондилоартроз — конкретное состояние фасеточных суставов, его признают и МКБ, и западные клинреки.
• Сколько стоит полная программа? Ориентировочно: первичный приём 2 000 ₽ + 4–6 сеансов мануальной терапии + 16–24 индивидуальных занятия ЛФК по 2 500 ₽ = 42 000–62 000 ₽ за курс. При необходимости — УВТ 4–6 сеансов по 2 000–3 000 ₽.
• Что мне взять с собой на первый приём? Если есть — заключения МРТ или КТ позвоночника (или сами диски), результаты ранее проводимых консультаций, список текущих препаратов. Если нет — придёте просто на осмотр и при показаниях врач направит на МРТ.

• Вертебролог в БСК — связка мануального терапевта и невролога, ведущая позвоночник.
• Мануальный терапевт в БСК — основной метод снятия фасеточного болевого синдрома.
• Невролог в БСК — оценка корешковой симптоматики и дифференциальная диагностика.
• Инструктор ЛФК — индивидуальные занятия на сегментарную стабилизацию.

• Грыжа позвоночника — лечение без операции
• Ударно-волновая терапия
• Мануальная терапия
• Индивидуальные занятия ЛФК

1. NICE Guideline NG59. Low back pain and sciatica in over 16s: assessment and management. National Institute for Health and Care Excellence, 2016, updated 2020.
2. Manchikanti L, Kaye AD, Soin A, et al. Comprehensive Evidence-Based Guidelines for Facet Joint Interventions in the Management of Chronic Spinal Pain: American Society of Interventional Pain Physicians (ASIPP) Guidelines. Pain Physician, 2020,23(3S):S1–S127.
3. Maas ET, Ostelo RWJG, Niemisto L, et al. Radiofrequency denervation for chronic low back pain. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2015,(10):CD008572.
4. Bogduk N. Evidence-informed management of chronic low back pain with facet joint injections and radiofrequency neurotomy. The Spine Journal, 2008,8(1):56–64.
5. Cohen SP, Bhaskar A, Bhatia A, et al. Consensus practice guidelines on interventions for lumbar facet joint pain from a multispecialty, international working group. Regional Anesthesia and Pain Medicine, 2020,45(6):424–467.
6. Juch JNS, Maas ET, Ostelo RWJG, et al. Effect of Radiofrequency Denervation on Pain Intensity Among Patients With Chronic Low Back Pain (the MINT trial). JAMA, 2017,318(1):68–81.
7. Blanpied PR, Gross AR, Elliott JM, et al. Neck Pain: Revision 2017 — Clinical Practice Guidelines linked to the International Classification of Functioning, Disability and Health from the Orthopaedic Section of APTA. JOSPT, 2017,47(7):A1–A83.
8. Qaseem A, Wilt TJ, McLean RM, Forciea MA. Noninvasive treatments for acute, subacute, and chronic low back pain: a Clinical Practice Guideline from the American College of Physicians. Annals of Internal Medicine, 2017,166(7):514–530.

• Мануальный терапевт в БСК
• Вертебролог в БСК
• Мануальная терапия
• Ударно-волновая терапия (УВТ)
• Остеохондроз: устаревший диагноз или реальная болезнь?