Головная боль напряжения: лечение в Краснодаре (БСК)

«К вечеру голова сдавлена, как обручем, по бокам и в затылке». «Голова не болит — она тяжёлая и неясная, плюс шея как бетон». «По 4–5 раз в неделю принимаю таблетку, а она помогает всё хуже». «Сижу за компьютером 10 часов, и каждый день к шести вечера — одна и та же боль». Знакомо? Это типичные жалобы при головной боли напряжения (ГБН) — самой распространённой первичной головной боли в мире. По данным крупных эпидемиологических исследований, ГБН встречается у 20–40% взрослых в текущем году и у 30–78% людей хотя бы раз в жизни (Global Burden of Disease Study, Stovner и соавт., Lancet Neurology 2018). Это не «ничего страшного» и не «само пройдёт» — у части пациентов эпизодическая ГБН со временем переходит в хроническую и серьёзно бьёт по работоспособности. Разбираем, что это, чем отличается от мигрени и цервикогенной боли, какие методы действительно работают по доказательной медицине и как мы лечим её в БСК (Краснодар).

• Головная боль напряжения (ГБН) — первичная головная боль с давящим, сжимающим характером, чаще двусторонняя, лёгкая или умеренная по интенсивности, не усиливается обычной физической нагрузкой и не сопровождается тошнотой. Это отличает её от мигрени.
• Классификация ICHD-3 (International Classification of Headache Disorders, 3-я редакция, IHS 2018): эпизодическая нечастая (
• Главные «триггеры»: длительная сидячая работа с наклонённой вперёд головой, перегрузка мышц шеи и плеч, миофасциальные триггеры (особенно в подзатылочных мышцах, верхней трапеции, грудино-ключично-сосцевидной), хронический стресс и недосып, гиподинамия, обезвоживание.
• Что работает (доказательная база): индивидуальная ЛФК на стабилизаторы шеи, массаж шейно-воротниковой зоны, мануальная терапия (мягкая мобилизация шеи и грудного отдела), рефлексотерапия, эргономика рабочего места и при хронической форме — амитриптилин в малых дозах по назначению невролога.
• Что НЕ работает или вредит: триптаны (это для мигрени), длительный «фоновый» приём анальгетиков (даёт medication overuse headache — абузусную боль), курсы сосудистых препаратов и ноотропов «для головы», авторские системы упражнений без диагностики.
• В БСК (Краснодар) приём ведёт мануальный терапевт (врач-терапевт). Первичный приём 2 000 ₽ (30 минут). Курс программы — 8–12 недель. Прайс: bsckrd.ru/price.

Головная боль напряжения (ГБН) — это первичная головная боль, то есть боль, которая существует «сама по себе», а не как симптом другой болезни. В международной классификации головных болей ICHD-3 (International Classification of Headache Disorders, 3-я редакция, 2018, разработана International Headache Society) ГБН кодируется как тип 2 и считается самой распространённой формой первичной головной боли — более частой, чем мигрень.

Раньше ГБН называли «головной болью мышечного напряжения», «стрессовой головной болью» или «обычной головной болью». В современной терминологии всё это — синонимы ГБН. Слово «напряжение» в названии исторически связано с двумя смыслами: с одной стороны — с мышечным напряжением шеи и перикраниальных мышц, с другой — с эмоциональным напряжением (стрессом). В реальности у одного пациента работают оба механизма, и разделить их клинически почти невозможно.

Чтобы поставить диагноз ГБН, врач опирается на критерии ICHD-3:

• Не менее 10 эпизодов головной боли в анамнезе (для эпизодической формы) или хроническая боль в течение более 3 месяцев.
• Длительность эпизода: от 30 минут до 7 дней.
• Не менее двух из четырёх характеристик: двусторонняя локализация, давящий или сжимающий (непульсирующий) характер, лёгкая или умеренная интенсивность, боль не усиливается при обычной физической нагрузке (ходьба, подъём по лестнице).
• Оба критерия выполнены: нет тошноты и рвоты, нет одновременной фото- и фонофобии (может быть что-то одно — лёгкая чувствительность к свету или к звуку).
• Не объясняется другим диагнозом в ICHD-3 (исключены мигрень, цервикогенная боль, кластерная, абузусная и вторичные причины).

ГБН — это диагноз исключения. Прежде чем поставить «головная боль напряжения», врач должен исключить «красные флаги» (внезапная сильнейшая боль, неврологический дефицит, лихорадка, новая боль после 50 лет, изменения паттерна на фоне иммуносупрессии и т. д.) и сопоставить клинику с критериями ICHD-3. Самодиагностика «у меня просто напряжение» — типовая ловушка, из-за которой мигрень годами лечат ибупрофеном без эффекта.

По частоте приступов ICHD-3 разделяет ГБН на три формы:

Менее одного дня головной боли в месяц в среднем (менее 12 дней в год). Жизнь почти не нарушает. Лечится симптоматически — разовая таблетка парацетамола или ибупрофена при необходимости.

От 1 до 14 дней головной боли в месяц в среднем, в течение более 3 месяцев (12–180 дней в год). Уже бьёт по работоспособности и качеству жизни. Тут нужен курс — ЛФК, ШВЗ-массаж, мануальная терапия, эргономика.

15 и более дней головной боли в месяц в течение более 3 месяцев. Половина дней или больше — с болью. Это уже отдельный сценарий: помимо немедикаментозных методов, по показаниям подключается амитриптилин в малых дозах (по назначению невролога).

Подозрение на ГБН, но не хватает одного из критериев. Используется как промежуточный диагноз на этапе обследования. После исключения вторичных причин и наблюдения переводится в одну из трёх форм выше.

Важная клиническая закономерность: эпизодическая частая форма имеет склонность переходить в хроническую, особенно у пациентов с длительным сидячим образом жизни, хроническим стрессом, недосыпом и злоупотреблением анальгетиками. Поэтому при частоте боли больше 8 дней в месяц затягивать с обращением к врачу не стоит — в этой точке программа реабилитации работает максимально эффективно и предотвращает хронизацию.

Большинство пациентов описывают ГБН одинаковыми оборотами:

• Голова «сдавлена обручем» или «зажата в тиски». Ощущение давления вокруг головы, по бокам и в затылке. Часто — будто «надет тесный шлем».
• Боль двусторонняя, симметричная. Может смещаться по интенсивности (то слева сильнее, то справа), но в целом — с обеих сторон.
• Интенсивность 3–6 баллов из 10. Боль реальная, но обычно не «выводит из строя». Можно идти на работу, но качество жизни и концентрация резко падают.
• Характер давящий или сжимающий, непульсирующий. В отличие от мигрени, где боль «стучит в висок» — при ГБН таких толчков нет.
• Не усиливается при физической нагрузке. Подъём по лестнице, лёгкая пробежка, ходьба — боль не становится сильнее. У части пациентов лёгкая активность даже немного облегчает.
• Нет тошноты и рвоты. Это важный отличительный признак. Лёгкая чувствительность к свету или к звуку может быть, но не вместе.
• Часто — сопутствующая «тяжесть» в шее и плечах. Перикраниальные мышцы (трапеция, подзатылочные, грудино-ключично-сосцевидная) при пальпации болезненные, в них находятся миофасциальные триггеры.
• Развитие постепенное в течение дня: с утра головы либо нет, либо она лёгкая, к обеду нарастает, к вечеру или ночью пик. У части пациентов наоборот — с утра «тяжёлая голова» после ночи на неудобной подушке.

Триггеры запуска эпизода у каждого свои — и пациент быстро их узнаёт после 2–3 циклов наблюдения: длительный «марафон» за ноутбуком, недосып, поездка, эмоциональный конфликт, пропуск приёма пищи, обезвоживание, резкое изменение погоды. Дневник головной боли (бумажный или в приложении) на 4 недели — самый дешёвый и информативный инструмент диагностики.

Это самый важный практический вопрос. Лечение разное, и ошибочный диагноз ведёт к неэффективной терапии годами. Сравним по ключевым признакам:

Помимо мигрени и ГБН, есть ещё две частые формы, которые нужно держать в голове:

• Цервикогенная головная боль — вторичная, источник в шейном отделе (фасеточные суставы C2–C3, мышцы, корешки). Боль чаще односторонняя, начинается в затылке, отдаёт в висок или глаз. Провоцируется движениями шеи, длительной фиксированной позой. На приёме воспроизводится мануальной провокацией шеи. Лечение — работа с шейным отделом, не с «головой».
• Кластерная головная боль — редкая, но яркая. Резкая односторонняя боль в области глаза, длится 15–180 минут, повторяется кластерами по несколько раз в день. Сопровождается слезотечением, заложенностью носа, отёком века на той же стороне. Пациент не может сидеть, ходит из угла в угол. При подозрении — срочно к неврологу.
• Абузусная (medication overuse) головная боль — вторичная, на фоне частого приёма анальгетиков. Развивается у пациентов, которые принимают простые анальгетики ≥15 дней в месяц или комбинированные/триптаны ≥10 дней в месяц на протяжении 3 месяцев. Боль становится ежедневной, утренней, плохо отвечает на привычные таблетки. Лечится отменой «виновного» препарата — именно поэтому самостоятельный приём анальгетиков «фоном» при ГБН опасен.

Совет: заведите дневник головной боли на 4 недели. В каждом эпизоде отметьте дату, длительность, интенсивность по 10-балльной шкале (NRS), локализацию, характер боли, сопутствующие симптомы, что приняли и подействовало ли, что предшествовало. Этот дневник — самый ценный материал на консультации у мануального терапевта в БСК (Краснодар) или невролога. Он сокращает время постановки диагноза в разы.

Современная нейрофизиология рассматривает ГБН как результат взаимодействия нескольких механизмов. У одного пациента работают одновременно несколько — поэтому и лечение должно быть комплексным.

• Периферическая ноцицепция от перикраниальных мышц. Хронически напряжённые мышцы шеи, затылка, плеч генерируют постоянный поток болевых сигналов. Активные миофасциальные триггерные точки в трапеции, подзатылочных, sternocleidomastoid, височной мышце — типовой источник.
• Центральная сенситизация. При хронизации боли спинной мозг и ствол начинают «усиливать» болевой сигнал. То, что раньше воспринималось как лёгкое напряжение, теперь читается как боль. Это объясняет, почему хронической ГБН часто не помогают только периферические методы — нужна работа с центральным компонентом (амитриптилин в малых дозах, когнитивно-поведенческая терапия, регулярная аэробная нагрузка).
• Дисфункция нисходящих антиноцицептивных систем. Стресс, недосып, депрессия снижают работу серотонинергических и норадренергических путей, которые в норме «гасят» болевой сигнал. Поэтому ГБН и депрессия — частые «попутчики», и амитриптилин (трициклический антидепрессант) работает не как «обезболивающее», а как восстановитель этих систем.
• Биомеханические факторы. Длительная поза с наклонённой вперёд головой («шея iPhone-пользователя») увеличивает нагрузку на шейный отдел в 2–5 раз относительно нейтрального положения (Hansraj 2014). Слабые глубокие сгибатели шеи (longus colli, longus capitis) не справляются с удержанием правильной позиции — мышцы плеч и затылка перегружаются и хронически спазмируются.

Поэтому в анамнезе пациентов с ГБН закономерно встречаются одни и те же факторы риска:

• Длительная сидячая работа с фиксированной позой (программисты, бухгалтеры, операторы call-центра, водители, копирайтеры). Чем больше часов в день в неудобной позе — тем выше риск.
• Хронический стресс и тревога. Эмоциональное напряжение проявляется через тоническое сокращение мышц шеи, плеч и жевательных мышц (бруксизм). У большинства пациентов с хронической ГБН выявляются субклинические тревожные расстройства.
• Недосып и нарушения режима сна. Менее 6 часов сна или фрагментированный сон значимо повышают частоту приступов.
• Гиподинамия. Регулярная аэробная нагрузка (ходьба, плавание, велосипед 30 минут 3–4 раза в неделю) сама по себе снижает частоту головной боли — через нормализацию нисходящих антиноцицептивных систем.
• Дегидратация и пропуск приёмов пищи. Простой бытовой триггер: 1,5–2 литра воды в день и регулярные приёмы пищи у части пациентов сокращают частоту эпизодов на треть без каких-либо других вмешательств.
• Бруксизм и височно-нижнечелюстная дисфункция. Ночное скрипение зубами и сжимание челюсти перегружают височные и жевательные мышцы — и оттуда боль уходит в виски и темя. Каппа от стоматолога-гнатолога часто даёт удивительный эффект.

В отличие от советской традиции лечения «головной боли» сосудистыми препаратами и «капельницами для головы», современная доказательная медицина при ГБН опирается на конкретный набор немедикаментозных и медикаментозных методов. Базовые документы — NICE CG150 (Headache, 2012, обновление 2021), EFNS guideline on the treatment of tension-type headache (Bendtsen et al., 2010) и Cochrane-обзоры по отдельным методам.

• Индивидуальная ЛФК на стабилизаторы шеи. Активация глубоких сгибателей шеи (chin tuck, ретракция головы), укрепление средней и нижней трапеции, ромбовидных, растяжки верхней трапеции, подзатылочных, грудных мышц. Систематические обзоры (Cochrane Gross 2015, JOSPT Neck Pain CPG Blanpied 2017) показывают значимое снижение частоты и интенсивности боли при регулярных занятиях ≥3 раз в неделю в течение 6–12 недель.
• Массаж шейно-воротниковой зоны. Снимает мышечный гипертонус, инактивирует триггеры в трапеции и sub-occipital. Эффективен при частой эпизодической и хронической ГБН. Курс 5–10 сеансов 1–2 раза в неделю с подключением домашних упражнений между сеансами.
• Мануальная терапия и мобилизация шейного отдела. Систематические обзоры (Bronfort 2010 UK evidence report, Clar 2014 update) подтверждают значимый эффект мягкой мобилизации шейного и верхне-грудного отделов при хронической ГБН и цервикогенной головной боли. В БСК (Краснодар) применяется именно мягкая мобилизация без агрессивных high-velocity манипуляций — это безопаснее и работает не хуже.
• Рефлексотерапия (акупунктура). Cochrane (Linde, 2016): акупунктура при частой эпизодической и хронической ГБН значимо снижает частоту приступов в сравнении с обычным лечением и плацебо-акупунктурой. Курс 8–10 сеансов в течение 5–8 недель. NICE CG150 явно рекомендует акупунктуру при хронической ГБН.
• Постизометрическая релаксация мышц (ПИРМ). Используется как часть курса мануальной терапии для расслабления подзатылочных, верхней трапеции, sternocleidomastoid. Особенно эффективна, когда в основе боли — миофасциальные триггеры. Подробнее о механизме — в материале «Триггерные точки и миофасциальный синдром».
• Перфорация триггеров (dry needling). При выраженных активных триггерах в верхней трапеции и подзатылочных мышцах. Точечная инактивация триггеров иглой даёт быстрый эффект, который закрепляется ЛФК.
• Регулярная аэробная нагрузка. Ходьба, плавание, велосипед 30 минут 3–4 раза в неделю. Это не «дополнительная рекомендация», а отдельный метод с собственной доказательной базой. У части пациентов 6–8 недель регулярной активности дают эффект, сопоставимый с курсом мануальной терапии.
• Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) и техники релаксации. При хронической ГБН с тревожным компонентом — работа с психотерапевтом. Это вне профиля БСК, но мы направляем при необходимости.
• Эргономика рабочего места и гигиена сна. Высота монитора на уровне глаз, локти под 90°, поясничная поддержка, перерывы каждые 30–45 минут с микро-зарядкой для шеи. Подушка такой высоты, чтобы шея в положении лёжа на боку оставалась на одной линии с грудным отделом. Эти простые меры по эффекту часто не уступают курсам процедур.

• Острая боль (купирование эпизода): простые анальгетики — парацетамол 500–1000 мг, ибупрофен 400 мг, аспирин 500–1000 мг (NICE CG150). При условии: не больше 15 дней приёма простых анальгетиков в месяц и не больше 10 дней комбинированных препаратов или триптанов — иначе развивается абузусная головная боль.
• Профилактика при хронической ГБН: амитриптилин 10–75 мг на ночь (рекомендация EFNS 2010, NICE CG150). Стартовая доза 10 мг с постепенной титрацией. Назначает невролог. Эффект развивается через 4–8 недель приёма — раньше судить рано.
• Альтернативы амитриптилину: миртазапин (Bendtsen 2010), венлафаксин — при непереносимости амитриптилина по решению невролога.
• Триптаны при ГБН не работают — это один из диагностических критериев. Если триптан помогает — пересматривайте диагноз в сторону мигрени.

Большая часть «классических» назначений из 1990–2000-х годов при ГБН в международных гайдлайнах не имеет доказательной базы. Это не означает, что они «вредят» в строгом смысле — но они отнимают время и деньги пациента, а проблема не решается.

• Курсы «сосудистых» препаратов (кавинтон, актовегин, мексидол, церебролизин, винпоцетин и т. п.) при ГБН — в международных гайдлайнах (NICE, EFNS, IHS) отсутствуют. Эти препараты не зарегистрированы в большинстве развитых стран именно для головной боли. Курсы по 10–20 капельниц «для головы» — устаревшая практика.
• Длительный «фоновый» приём НПВП или парацетамола — путь к medication overuse headache — абузусной головной боли. Боль становится хуже, а не лучше. Особенно опасны комбинированные препараты с кофеином и кодеином.
• Триптаны при ГБН — они разработаны для мигрени и при чистой ГБН не дают значимого эффекта. Если триптан помогает — диагноз нужно пересмотреть.
• Опиоидные анальгетики при ГБН не показаны ни в одном гайдлайне. Это путь к зависимости без решения проблемы.
• Витамины группы B в инъекциях курсами при ГБН — доказательной базы нет.
• Авторские системы упражнений из интернета без диагностики и индивидуального подбора — не имеют доказательной базы при ГБН, а часть упражнений (агрессивные ротации, висы на турнике) при ошибочной технике могут спровоцировать обострение.
• «Прогревание шеи» как основной метод — даёт симптоматический комфорт, но не лечит причину. В острый период миофасциального спазма иногда уместно тёплое сухое тепло 15 минут, но как монотерапия — недостаточно.
• Тракционные столы и шейные тракционные устройства — в актуальных гайдлайнах при ГБН не рекомендованы. Доказательной базы нет, а при ошибке настройки может усилить компрессию корешка.
• «Удаление шейного зажима» одним сеансом — маркетинг. ГБН — хроническое состояние, которое формировалось месяцами и годами. За одну процедуру оно не уходит, и любой специалист, обещающий это, — не врач.

Главная ошибка пациента с ГБН — «лечить голову». Лечить нужно шейный отдел, мышцы шеи и плеч, образ жизни. Голова болит не из-за того, что выше неё — а из-за того, что ниже. Поэтому без работы с шеей, без укрепления стабилизаторов, без эргономики и режима никакие капельницы и «нейропротекторы» проблему не решат.

В БСК мы строим программу лечения ГБН на основе ICHD-3, NICE CG150 и EFNS guideline, адаптируя её под конкретного пациента. Программа состоит из четырёх этапов и в среднем занимает 8–12 недель активной работы плюс длительная поддерживающая программа домашних упражнений.

Первичная консультация (30 минут, 2 000 ₽): сбор анамнеза, осмотр перикраниальных мышц и шейного отдела, оценка дневника головной боли. Дифференциация с мигренью, цервикогенной и абузусной. При «красных флагах» — направление к неврологу. Постановка задач и плана курса.

Нормализация анальгетиков (исключаем абузусный компонент), эргономика рабочего места, гигиена сна, начало мягкой мобилизации шейного отдела, разучивание базовых упражнений на стабилизаторы шеи. Цель — снизить «фон» и подготовиться к активной программе.

Курс мануальной терапии 1–2 раза в неделю (мягкая мобилизация, ПИРМ, при необходимости перфорация триггеров), курс ШВЗ-массажа 5–10 сеансов, индивидуальная ЛФК на стабилизаторы шеи 2–3 раза в неделю, рефлексотерапия 8–10 сеансов по показаниям. Параллельно — домашние упражнения ежедневно.

Поддерживающая программа домашних упражнений 3 раза в неделю по 15–20 минут длительно. Контрольный визит через 4–6 недель. Профилактика рецидивов: эргономика, аэробная нагрузка, контроль сна и стресса. При необходимости — повторный курс ПИРМ или массажа 1 раз в 3–6 месяцев.

У большинства пациентов с эпизодической частой ГБН после 8–12-недельной программы частота приступов снижается в 2–3 раза. При хронической форме параллельно работает невролог — назначает амитриптилин в малых дозах, контролирует динамику. По нашему опыту, при правильном комплексном подходе хроническая ГБН переходит в эпизодическую частую за 3–4 месяца, а затем — в эпизодическую нечастую.

На первичной консультации в БСК (Краснодар) — 30 минут, 2 000 ₽ — мануальный терапевт проводит осмотр, оценивает перикраниальные мышцы, состояние шейного отдела, анализирует дневник головной боли (если пациент его вёл). Дифференцирует ГБН с мигренью, цервикогенной и абузусной, исключает «красные флаги» вторичных причин. Если есть подозрение на вторичную головную боль, неврологические дефициты или нестандартный паттерн — направляет к неврологу для дообследования (МРТ головного мозга и сосудов, консультация специалиста).

После диагностики подбирается индивидуальная программа из доказательных методов: мануальная терапия (мягкая мобилизация шейного и верхне-грудного отдела, ПИРМ), массаж шейно-воротниковой зоны у медицинского массажиста, индивидуальная ЛФК на стабилизаторы шеи и осанку, рефлексотерапия при показаниях, перфорация триггеров при выраженных активных миофасциальных триггерах. Параллельно — обучение биомеханике и эргономике, разбор рабочего места по фотографиям пациента, рекомендации по подушке и режиму сна. Эпидуральные блокады и медикаментозную профилактику (амитриптилин) в БСК не назначаем — направляем к неврологу при показаниях.

1. Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS). The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition. Cephalalgia. 2018,38(1):1–211.
2. Bendtsen L, Evers S, Linde M, et al. EFNS guideline on the treatment of tension-type headache — report of an EFNS task force. Eur J Neurol. 2010,17(11):1318–1325.
3. NICE CG150. Headaches in over 12s: diagnosis and management. Published 2012, updated 2021.
4. Linde K, Allais G, Brinkhaus B, et al. Acupuncture for the prevention of tension-type headache. Cochrane Database Syst Rev. 2016,4:CD007587.
5. Bronfort G, Haas M, Evans R, et al. Effectiveness of manual therapies: the UK evidence report. Chiropr Osteopat. 2010,18:3 (раздел tension-type headache).
6. Stovner LJ, Nichols E, Steiner TJ, et al. Global, regional, and national burden of migraine and tension-type headache, 1990–2016: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2016. Lancet Neurology. 2018,17(11):954–976.
7. Bendtsen L, Ashina S, Moore A, Steiner TJ. Muscles and their role in episodic tension-type headache: implications for treatment. Eur J Pain. 2016,20(2):166–175.
8. Falla D, Jull G, Hodges PW. Patients with neck pain demonstrate reduced electromyographic activity of the deep cervical flexor muscles during performance of the craniocervical flexion test. Spine. 2004,29(19):2108–2114.
9. Gross A, Kay TM, Paquin JP, et al. Exercises for mechanical neck disorders. Cochrane Database Syst Rev. 2015,1:CD004250.
10. Blanpied PR, Gross AR, Elliott JM, et al. Neck Pain: Revision 2017. Clinical Practice Guidelines. JOSPT. 2017,47(7):A1–A83.
11. Hansraj KK. Assessment of stresses in the cervical spine caused by posture and position of the head. Surg Technol Int. 2014,25:277–279.
12. Clar C, Tsertsvadze A, Court R, et al. Clinical effectiveness of manual therapy for the management of musculoskeletal and non-musculoskeletal conditions: systematic review and update of UK evidence report. Chiropr Man Therap. 2014,22:12.
13. Клинические рекомендации «Головная боль напряжения», 2024 (утв. Минздравом РФ).

Материал имеет информационный характер и не заменяет очной консультации врача. При «красных флагах» (внезапная сильнейшая головная боль, неврологический дефицит, лихорадка, новая боль после 50 лет, головная боль на фоне иммуносупрессии или онкологии) — срочно к врачу или в скорую. Назначение медикаментозной профилактики (амитриптилин и аналоги) — только по решению невролога.

• Мануальный терапевт в Краснодаре
• Массаж шейно-воротниковой зоны
• Мануальная терапия — услуга БСК
• Индивидуальное занятие ЛФК
• Рефлексотерапия (иглоукалывание)
• Перфорация триггеров
• Постизометрическая релаксация (ПИРМ)
• Триггерные точки и миофасциальный синдром
• Остеохондроз: что это и как лечить